肝膿腫的超聲診斷價(jià)值

肝膿腫為臨床較常見的嚴(yán)重疾患，診斷困難，病死率高。目前超聲在此癥液化階段的定性診斷已得到肯定，但在肝膿腫早期炎癥階段、慢性經(jīng)過及膿腫超聲定位和病因提示則見于文獻(xiàn)者較少。我院自2008年3月～2011年3月共收治擬診肝膿腫患者9例。其中8例經(jīng)手術(shù)治療，證實(shí)7例，與術(shù)前超聲診斷對(duì)比基本吻合，經(jīng)回顧分析，認(rèn)為超聲檢查對(duì)診斷肝膿腫具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)分析報(bào)告如下。
1 臨床資料
本組9例肝膿腫患者，男7例，女2例，年齡21～83歲，病程7.5～22天。臨床表現(xiàn)為肝區(qū)脹痛9例，伴有畏寒、發(fā)熱等全身中毒癥狀者6例，9例患者均有不同程度的肝腫大、肝區(qū)叩擊痛，血液實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)類白血病反應(yīng)7例，血生化提示肝功能有不同程度損害者6例，其中伴有血糖升高者2例。檢查方法采用韓國生產(chǎn)麥迪遜3200超聲診斷儀常規(guī)肝區(qū)多個(gè)切面檢查。
2 結(jié)果
超聲診斷肝膿腫9例，經(jīng)手術(shù)8例證實(shí)7例，膿腫在左葉2例，右葉6例，左右葉均有的1例，含1個(gè)膿腫者6例，含2個(gè)膿腫以上者2例。均行膿腫膿腔切開沖洗引流術(shù)，1例手術(shù)證實(shí)為陳舊性肝血腫，追問既往病史原有肝區(qū)外傷史。術(shù)前超聲診斷符合率為87.5%。1例因高齡、一般情況差，伴心肺功能不全及糖尿病而保守治療，結(jié)合臨床及多次超聲檢查證實(shí)為肝膿腫。超聲診斷總符合率為88.9%。
3 討論
超聲診斷充分液化的肝膿腫并不困難，此期的肝膿腫超聲圖像表現(xiàn)為回聲較低的蜂窩狀結(jié)構(gòu)，其內(nèi)可見無回聲小區(qū)，稍后可見厚約3～5mm膿腫壁的回聲增強(qiáng)光帶，內(nèi)壁常不光滑，外壁與肝組織間分界不明顯，腔內(nèi)為無回聲區(qū)或間雜稀疏點(diǎn)狀弱回聲。膿液稠厚時(shí)，因膿腔呈不規(guī)則分布的低回聲，酷似肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性點(diǎn)位病變，須加鑒別。令患者急迅側(cè)動(dòng)體位可見膿腔內(nèi)光點(diǎn)飄浮移動(dòng)，或用探頭適當(dāng)施加壓力可見膿腔壓扁變形。實(shí)質(zhì)占位則無前述現(xiàn)象。實(shí)質(zhì)點(diǎn)位內(nèi)有時(shí)可有彩色血流而膿腔內(nèi)一般無血流顯示。
肝膿腫早期病變尚外于炎癥階段，超聲圖像無典型液化膿腔發(fā)現(xiàn)，僅表現(xiàn)為肝表面不平，局部肝包膜凸起和肝實(shí)質(zhì)回聲減低區(qū)，邊界模糊不規(guī)則。此期超聲圖像極似肝臟惡性腫瘤和肝結(jié)核等，即使應(yīng)用彩色血液亦可能混淆，應(yīng)結(jié)合臨床認(rèn)真分析鑒別。
慢性肝膿腫超聲圖像幾乎均呈肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位改變，與肝組織間界限較清楚，其內(nèi)回聲低強(qiáng)間雜，以較強(qiáng)回聲為主。此期肝膿腫亦常與肝腫瘤超聲圖像混淆。慢性肝膿腫形成炎性假瘤者更不易與肝癌鑒別。其內(nèi)無彩色血流是超聲鑒別要點(diǎn)。
肝膿腫是由于阿米巴原蟲或細(xì)菌感染引起的肝內(nèi)化膿性感染灶，一般病理過程為炎癥、部分壞死液化、膿腫形成。細(xì)菌性肝膿腫常以惡寒、高熱、右上腹痛、肝腫大為主要癥狀和特征，可分為單發(fā)性或多發(fā)性。阿米巴肝膿腫一般多在阿米巴痢疾后1～3個(gè)月發(fā)生，膿腫以單個(gè)為多見，主要位于肝右葉[1]。兩類膿腫在聲像圖上不易鑒別。依據(jù)不同病變階段，肝膿腫的聲像有不同的表現(xiàn)：①膿腫早期：無清晰的壁，后方回聲有增強(qiáng)，內(nèi)為不規(guī)則的無回聲區(qū)，動(dòng)態(tài)觀察短期內(nèi)(1 周左右)有進(jìn)展變化。本組資料有9例患者一周后復(fù)查聲像圖有明顯變化；②液化不全肝膿腫：膿腫部分開始液化，邊界較清晰；③膿腫形成期(典型肝膿腫) ：此時(shí)膿腫大部或全部液化，內(nèi)壁光滑；④肝膿腫愈合期：膿腫暗區(qū)逐漸縮??；⑤慢性厚壁肝膿腫：腫壁厚不光滑，回聲增強(qiáng)[2]。典型肝膿腫常有伴發(fā)征象。本組資料中有6 例患者伴有反應(yīng)性右側(cè)胸腔積液。
由于抗生素的廣泛應(yīng)用，部分病例聲像圖及臨床表現(xiàn)可不典型，易與其他病變混淆。本組2 例肝右葉約5cm 蜂窩狀病灶，臨床無炎性癥狀，被誤診為腫瘤，在超聲引導(dǎo)下穿刺細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為肝膿腫。肝膿腫液化范圍較廣時(shí)，可看到較厚膿腫壁的回聲增強(qiáng)帶，厚約3～5 mm。內(nèi)壁常不光滑，為炎性壞死組織，中間膿腫壁層，為炎性肉芽組織，回聲均勻，外側(cè)壁則因膿腫周圍肝組織的炎癥性及反應(yīng)性變化，可出現(xiàn)回聲減低或回聲稍增強(qiáng)、增密現(xiàn)象，致邊界常不明顯。
本組6例膿腔內(nèi)其無回聲內(nèi)上部見散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲和霧狀強(qiáng)回聲后方見“彗星尾”征，這是因?yàn)椴≡顑?nèi)含有產(chǎn)氣菌所產(chǎn)生的代謝物所致，或由于病灶與肝內(nèi)膽道溝通，以致氣體進(jìn)入膿腔，為肝膿腫特征性表現(xiàn)。術(shù)后證實(shí)為細(xì)菌性肝膿腫。肝膿腫穿破橫膈進(jìn)入胸腔或位于近膈處，?？蓪?dǎo)致胸腔反應(yīng)性積液，腹腔積液，超聲極易顯示。
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展， 肝膿腫的診斷技術(shù)有了很大提高， 尤其是b超的普及應(yīng)用使肝膿腫能早期發(fā)現(xiàn)， 早期治療。b超能分辨肝內(nèi)直徑> 1cm 的肝膿腫病灶， 尤其對(duì)液性、混合性病灶敏感性極高。本組對(duì)混合性腫塊敏感性為94.14%， 液性腫塊敏感性為。且可以測定腫塊部位、大小及距離體表深度， 為確定肝膿腫穿刺點(diǎn)或手術(shù)引流進(jìn)路提供方便。
綜上所述， 超聲顯像能清晰地顯示肝膿腫的形態(tài)、大小、數(shù)目、內(nèi)容物是否稠厚以及增厚的腔壁等，尤其對(duì)定位診斷有重要價(jià)值。超聲對(duì)肝膿腫診斷符合率較高，本組肝膿腫超聲診斷符合率為92.17%。超聲檢查所具備的無痛性、可重復(fù)性、簡便、快速、經(jīng)濟(jì)和有效等優(yōu)點(diǎn)，可作為肝膿腫的的檢查方法。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].第5版. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出社，2003:798.
[2]張青萍.超聲診斷臨床指南[M].北京:科學(xué)出版社，1993:186.
[3]王純正.超聲學(xué)[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社，1993：119.