剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩的危險因素及對策分析

作者：霍軍偉　　作者單位：陜西省榆林市醫(yī)院婦產(chǎn)科

　　【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn);再次妊娠;術(shù)式選擇

　　隨著計劃生育政策的調(diào)整，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦數(shù)量有所提高，再妊娠的分娩方式選擇對產(chǎn)婦和胎兒的影響也廣受關(guān)注，一直存在爭議。有研究認(rèn)為，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦，應(yīng)給予其陰道充分試產(chǎn)的機(jī)會，降低再次剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科質(zhì)量的目的[1]。作者對本院剖宮產(chǎn)后再妊娠產(chǎn)婦分娩進(jìn)行臨床觀察，總結(jié)分娩方式的選擇及危險因素。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　納入本院2006年3月至2009年3月收治剖宮產(chǎn)后妊娠再分娩患者為觀察對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：足月妊娠，距前次剖宮產(chǎn)時間>2年，患者對本觀察均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有傳染病史及精神疾患。符合標(biāo)準(zhǔn)103例，年齡24～38歲;雙胎1例;前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠時間2～11年;既往行子宮下段剖宮產(chǎn)92例，子宮體部剖宮產(chǎn)11例;妊娠合并癥情況：貧血17例，妊娠高血壓5例,產(chǎn)前出血3例。

　　1.2 方法

　　所有患者入院后常規(guī)對癥治療，圍生期護(hù)理。嚴(yán)格各項產(chǎn)前檢查，對無陰道分娩禁忌癥的產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)，對無自發(fā)宮縮的靜脈滴注0.125%～0.5%的縮宮素，在試產(chǎn)過程中密切觀察產(chǎn)程，用胎心監(jiān)護(hù)儀全程臨護(hù)，適當(dāng)采用助產(chǎn)技術(shù)縮短第2產(chǎn)程。對于試產(chǎn)失敗者，改行剖宮產(chǎn)。其余行再次剖宮產(chǎn)。比較分析不同分娩方式下的危險因素及母嬰結(jié)局。

　　1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

　　應(yīng)用SAS 8.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計量資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 分娩結(jié)果及術(shù)式選擇

　　本組陰道試產(chǎn)68例，終經(jīng)陰道分娩59例，成功率87%，陰道分娩占整體57%;再次剖宮產(chǎn)44例，占43%。

　　2.2 兩種分娩方式一般情況比較

　　(1)擬擇期剖宮產(chǎn)35例，明顯頭盆不稱6例，骨盆狹窄5例，妊娠高血壓綜合征4例，臀位妊娠2例，雙胎1例，巨大兒1例，既往子宮體部剖宮產(chǎn)7例，暫無剖宮產(chǎn)指征但孕婦和(或)家屬不愿意陰道試產(chǎn)9例;終行剖宮產(chǎn)44例。(2)擬陰道試產(chǎn)68例，經(jīng)陰道試產(chǎn)后改行剖宮產(chǎn)9例，其中，發(fā)生先兆子宮破裂2例，子宮不全破裂1例，胎兒宮內(nèi)窘迫2例，宮縮乏力2例，試產(chǎn)中孕婦懼怕子宮破裂，要求改行剖宮產(chǎn)2例。陰道分娩成功59例，第2產(chǎn)程中因?qū)m縮乏力使用催產(chǎn)素18例。

　　2.3 兩種分娩方式并發(fā)癥及新生兒一般情況比較

　　剖宮產(chǎn)共44例產(chǎn)后大出血7例(15.9%)，產(chǎn)褥感染4例(9.1%)，子宮切除2例(4.5%);陰道分娩59例，產(chǎn)后大出血3例(5.1%)，產(chǎn)褥感染2例(3.4%)，子宮切除1例(1.7%);兩種術(shù)式比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。無新生兒死亡，剖宮產(chǎn)新生兒輕度窒息1例，其余Apgar評分>8分，新生兒重度窒息1例，其余Apgar評分>8分，兩種分娩方式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

　　2.4 兩種分娩方式住院時間比較

　　剖宮產(chǎn)住院時間平均(8.0±6.1) d;陰道分娩住院時間為3～7 d，平均(5.1±2.3) d;差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

　　3 討論

　　剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式，一直存在爭議，一般認(rèn)為，對于有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦，如果上次手術(shù)指征不存在，陰道試產(chǎn)的幾率應(yīng)與正常孕婦相似。但受傳統(tǒng)觀念影響，大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生將瘢痕子宮作為再次剖宮產(chǎn)的指征。浦紅[2]對疤痕子宮84例兩次手術(shù)指征及分娩方式的研究表明，疤痕子宮不是剖宮產(chǎn)指征，在臨床嚴(yán)密觀察下，可行陰道試產(chǎn)。本研究經(jīng)陰道試產(chǎn)，成功率87%，陰道分娩占整體57%。

　　有研究者認(rèn)為，如果產(chǎn)婦無妊娠并發(fā)癥，距上次手術(shù)時間超過3年，無頭盆不稱，醫(yī)院具備輸血、急診手術(shù)條件的情況下，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，及時處理難產(chǎn)，多數(shù)可以經(jīng)陰道分娩[1]。本研究中剖宮產(chǎn)產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥感染、子宮切除率均高于陰道分娩，說明陰道分娩較剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥少，但涉及因患者臨床情況而選擇的分娩方式，并不能說明剖宮產(chǎn)術(shù)后在分娩陰道分娩優(yōu)于剖宮產(chǎn)。有研究回顧性隊列研究所有1998年下半年至2003年在南澳大利亞的單胎、二次妊娠圍產(chǎn)期數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)后再妊娠的孕婦，第二胎出現(xiàn)產(chǎn)前出血、前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂、早產(chǎn)等問題的機(jī)會較大[3]。目前，剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠的危險因素主要包括子宮體破裂，宮縮不良，瘢痕與胎盤粘連，產(chǎn)后大出血，產(chǎn)褥感染，子宮切除。宮縮乏力為試產(chǎn)失敗改剖宮產(chǎn)的主要原因。子宮瘢痕收縮力差，影響正常宮縮，胎盤粘連與子宮瘢痕處又容易造成剝離不良，造成產(chǎn)后出血。本研究在第二產(chǎn)程中因?qū)m縮乏力使用催產(chǎn)素，產(chǎn)程順利，證明在在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下小劑量應(yīng)用宮縮素可以增加陰道試產(chǎn)的成功率。但也有人認(rèn)為，縮宮素可增加子宮破裂的機(jī)會，臨床應(yīng)視產(chǎn)婦的具體情況分析應(yīng)用，使用宮縮素時應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1 鄭萍萍,何轉(zhuǎn)菊.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式探討.中國社區(qū)醫(yī)師,2008,10:54.

　　2 浦紅.剖宮產(chǎn)84例再分娩方式探討.南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1997,17:3841.

　　3 Kennare R,Tucker G,Heard A,et al.Risks of adverse outcomes in the next birth after a first cesarean delivery.obstetrics gynecology,100,2007,109:270276.