CO2氣腹在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中負(fù)面影響分析及干預(yù)對策

作者：董章霞,胡敏　　作者單位：解放軍第123醫(yī)院 外科，安徽 蚌埠
　 【摘要】 目的 觀察腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)氣腹前后動脈血?dú)庾兓蛯颊叩挠绊?。方?對46例全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，分別在氣腹前、氣腹后30 min、氣腹后60 min行動脈血?dú)鈾z查，并對其變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 氣腹后動脈血pH、PaCO2，與氣腹前比較差異有非常顯著性(P<0.01)，而SaO2、AB、SB均無明顯差異。 結(jié)論 通過掌握患者血?dú)庾兓闆r及氣腹產(chǎn)生的腹高壓癥狀，積極進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對于病人圍手術(shù)期康復(fù)及降低意外發(fā)生有積極意義。
　　【關(guān)鍵詞】 膽囊切除術(shù) 腹腔鏡 二氧化碳?xì)飧?動脈血?dú)?護(hù)理
　　腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，需要建立人工氣腹形成足夠的空間，以便于手術(shù)顯露和操作，由此產(chǎn)生的腹腔內(nèi)高壓，和高壓下的CO2氣體可能彌散入血，均對機(jī)體的生理功能有一定的影響，引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境的變化。一般情況下對年輕患者影響不大，但對年老體弱者卻具有許多不利的影響[1]。 尤其對病情復(fù)雜合并有心血管疾患、肺功能不全或手術(shù)時(shí)間較長的患者均可產(chǎn)生不良反應(yīng)，影響預(yù)后，本文對46例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)合并心血管疾患、肺功能不全的患者進(jìn)行了氣腹的血?dú)鈾z測，經(jīng)分析研究，通過掌握患者血?dú)庾兓闆r及氣腹產(chǎn)生的腹高壓癥狀，積極進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對于患者圍手術(shù)期康復(fù)及降低意外發(fā)生有積極意義，現(xiàn)將體會介紹如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 資料
　　本組46例患者，男25例，女21例，年齡32～60歲，膽囊結(jié)石40例，膽囊息肉6例，其中合并有高血壓12例;冠心病8例;慢支肺氣腫5例。
　　1.2 方法
　　于術(shù)日晨和氣腹后30 min、60 min分別抽取患者股動脈血2 ml(氣腹壓力1.3～2.0 kPa)，按動脈血?dú)夥治鲆笏蜋z。以美國產(chǎn)NOVA-K血?dú)夥治鰞x測定動脈血pH、PaCO2、HCO3-、SaO2、AB、SB。股動脈穿刺及動脈分析均分別由同一人操作。所得數(shù)據(jù)以±s表示，采用t檢驗(yàn)。 氣腹前后動脈血?dú)獾淖兓ⅲ号c氣腹前比較， *P<0.05，**P<0.01。
　　1.3 結(jié)果
　　動脈血?dú)怙@示pH在氣腹后降低，PaCO2在氣腹后升高，雖仍屬正常范圍，但較氣腹前均有顯著差異，pH逐漸降低，以氣腹后60 min的測定值為明顯，呈酸血癥，與氣腹前比較，差異有非常顯著性(P<0.01)。
　　2 負(fù)面影響分析與護(hù)理對策
　　2.1 氣腹導(dǎo)致血流動力學(xué)的改變及干預(yù)
　　患者血流動力學(xué)隨著氣腹壓力及充氣時(shí)間而發(fā)生改變，如體循環(huán)阻力升高，心輸出量明顯下降。這在心功能不良的患者尤為顯著，表現(xiàn)為氧供應(yīng)不足、組織灌注不足甚至心血管功能衰竭。所以手術(shù)前針對高血壓或心血管病患者要做好充分的準(zhǔn)備，為手術(shù)提供足夠穩(wěn)定的心血管狀態(tài)。所以高血壓患者術(shù)前要進(jìn)行有效的血壓控制，冠心病患者須經(jīng)積極的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，維持穩(wěn)定的生命體征，術(shù)后密切觀察T、P、R、BP、SpO2的變化　如果SpO2低于95%,加大氧流量或改面罩吸氧,以增加組織血氧含量,血壓高予以降壓。同時(shí)保證患者液體按時(shí)按量輸入,加速酸性物質(zhì)的排出。
　　2.2 氣腹導(dǎo)致的高碳酸血癥和低氧血癥及干預(yù)
　　高碳酸血癥一般發(fā)生于腹膜腔和組織吸收了過量CO2、氣腹充氣壓超過30 mmHg/min，術(shù)后切口疼痛產(chǎn)生限制性呼吸困難，影響肺通氣和換氣功能而產(chǎn)生低氧血癥和高碳酸血癥。加之氣腹是人為造成的一種應(yīng)激狀態(tài),也有存在高碳酸血癥的可能。高碳酸血癥可導(dǎo)致酸堿失衡，增加肺血管阻力，當(dāng)氣腹壓力達(dá)到一定程度, 由于腹內(nèi)壓增高,回心血量減少,外周循環(huán)阻力增加,膈肌抬高等因素,使心臟受壓心肌缺血,心率減慢。二氧化碳?xì)飧够蚍艢鈺坷骨慌K器,也可反射性引起心率減慢[2]。國外文獻(xiàn)報(bào)道有實(shí)驗(yàn)證實(shí)CO2氣腹時(shí)高碳酸血癥的嚴(yán)重性與原有呼吸功能障礙程度呈正相關(guān)，我們干預(yù)的經(jīng)驗(yàn)是氣腹壓力應(yīng)維持在1.33～2.0 kPa，放氣速度不宜過快[3] 。減少手術(shù)操作時(shí)間，術(shù)前積極進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,預(yù)防肺部感染及肺不張，能減輕氣腹導(dǎo)致的高碳酸血癥引起的生理改變。
　　2.3 氣腹導(dǎo)致的交感反應(yīng)及干預(yù)
　　氣腹導(dǎo)致膈肌上抬,使胸內(nèi)壓和腹內(nèi)壓升高,靜脈回流受阻,心輸出量減少及氣腹過程中腹部肌肉拉伸的機(jī)械刺激引起的疼痛,反射性引起交感活動增加, ,高碳酸血癥及兒茶酚胺分泌增加，使患者的血壓升高，心率增快、氣道壓力和PaCO2明顯增高，血pH降低，出現(xiàn)呼吸性酸中毒。本組由于酸中毒或交感神經(jīng)刺激引起的心率失常5例，其中室性早博3例、心動過緩2例，無因充氣時(shí)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)加強(qiáng)而心搏驟停病例發(fā)生。氣腹時(shí)充氣速度不宜過快，充氣壓不宜過高，且應(yīng)維持在一個(gè)較穩(wěn)定的范圍。
　　2.4 氣腹導(dǎo)致的深靜脈血栓及干預(yù)
　　氣腹可使靜脈壓增高，從而使下腔靜脈血液回流減少，下肢靜脈回流受阻，導(dǎo)致血液淤滯。致使深靜脈血栓和肺血管栓塞的風(fēng)險(xiǎn)大為增加。aprini和國內(nèi)朱江帆[4]等報(bào)道了腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)明顯的凝血系統(tǒng)活性增高，因此，腹腔鏡膽囊切除術(shù)存在發(fā)生下肢深靜脈血栓和肺栓塞潛在危險(xiǎn)。本組有1例下肢深靜脈血栓發(fā)生，經(jīng)活血、溶栓、抬高下肢等處理治愈，緩慢建立CO2氣腹(1 L/min)也可降低深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。
　　2.5 氣腹導(dǎo)致的肩部酸痛及干預(yù)
　　術(shù)后肩部疼痛主要與CO2氣腹、術(shù)后殘余CO2氣體刺激膈肌和膈神經(jīng)有關(guān)。氣腹產(chǎn)生張力對膈肌纖維的牽拉作用和手術(shù)對膽囊床刺激與L術(shù)后肩痛有密切關(guān)系，L術(shù)后體內(nèi)殘余CO2氣體和水分作用下轉(zhuǎn)變?yōu)樘妓?，膈肌在酸性物質(zhì)刺激下產(chǎn)生肩部反射疼痛，一般于術(shù)后4～6 h隨著麻醉藥物作用消失,無須特殊治療。吸氧能增加組織血氧含量，促進(jìn)O2和CO2交換,以及CO2的排出，減少CO2對膈肌繼續(xù)刺激，改善術(shù)后肩部疼痛[5]。同時(shí)向患者解釋說明肩部疼痛一般較輕,3～5 d能自行消失,消除患者的思想顧慮。肩部酸痛較重者可行雙肩按摩,必要時(shí)可用鎮(zhèn)痛劑。我們的做法是術(shù)后常規(guī)延長吸氧8～12 h,氧流量為2～4 L/min,向患者解釋吸氧意義,取得患者的配合。
　　3 小結(jié)
　　LC術(shù)中CO2氣腹對機(jī)體產(chǎn)生一定的負(fù)面影響，我們體會通過術(shù)前詳細(xì)了解患者心肺功能，利用血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，將手術(shù)時(shí)氣腹壓力維持在1.33～2.0 kPa，減少氣腹時(shí)間，合理運(yùn)用過度通氣及氧療，手術(shù)技術(shù)操作嫻熟，術(shù)后加強(qiáng)呼吸、循環(huán)監(jiān)測，采取積極的干預(yù)對策，以應(yīng)對氣腹對生理的干擾，能確保患者圍手術(shù)期安全。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]鄭樹森. 腹腔鏡外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.23.
　　[2]盛卓人.實(shí)用臨床麻醉學(xué)[M].第3版.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1996.419.
　　[3]王芙蓉,侯立潮.腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期對呼吸及循環(huán)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,1994,14(4):363.
　　[4]Griffin DR,Starr AJ,Reinert CM ,et al. Vertically unstable pelvic fractures fixed with percutaneous iliosacral screws[J]. Jorthop Trauma,2003,17(6):399405.
　　[5]方馳華，王友榮，鄧明福.CO2氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)后肩部疼痛原因及治療[J].肝膽外科雜志, 1997,2:9899.