涉及中央?yún)^(qū)難治性癲疒間的外科治療

作者：姚一,譚啟富,張小斌,江建東　　作者單位：361003廈門，解放軍174醫(yī)院神經(jīng)外科(姚一，張小斌，江建東，楊昌梁，黃德志，方赟)，南京軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科(譚啟富)

　　【摘要】目的探討涉及中央?yún)^(qū)難治性癲疒間的手術(shù)治療。方法 3例患者術(shù)前除常規(guī)致疒間灶評估外，還應(yīng)用fMRI作皮質(zhì)功能區(qū)定位。術(shù)中通過皮層EEG(ECoG)對致疒間灶定位，通過皮層誘發(fā)電位(SEP)及皮質(zhì)電刺激定位腦功能區(qū)，對位于功能區(qū)以外的致疒間灶行切除性手術(shù)，功能區(qū)內(nèi)的致疒間灶行軟腦膜下橫行纖維切斷術(shù)。結(jié)果 術(shù)后無神經(jīng)功能障礙，術(shù)后3月，2例病人無癲疒間發(fā)作，1例偶有部分性發(fā)作;術(shù)后8月，1例無發(fā)作，1例偶有部分性發(fā)作，1例減少75%發(fā)作。 結(jié)論 術(shù)前功能區(qū)評估、術(shù)中電生理監(jiān)測有助于保護(hù)皮質(zhì)重要功能和提高手術(shù)癲疒間控制率。

　　【關(guān)鍵詞】 中央?yún)^(qū);難治性癲疒間;術(shù)中監(jiān)護(hù);手術(shù)

　　Surgical treatment of medically refractory epilepsy involving the central sulcus region YAO Yi ,TAN Qifu, ZHANG Xiaobin, et al. Department of Neurosurgery, The 174th Hospital of PLA, Xiamen 361003,China

　　Abstract: ob[x]jectsive To explore surgical treatment of refractory epilepsy involving in the central sulcus region. Method Epileptogenic focus must be assessed and fMRI was used to locate the functional area before surgery. During operation, epileptogenic focus was delineated by EEG/ECoG and functional area was located by direct cortex electrical stimulation. Epileptic focus was resected if not involved the functional area, and multiple subpial transactions was performed when involved functional area. Results No functional deficts were found after surgery, 1case was seizure free, 1 experienced occasional partial seizure, and 1 reduced 75% than before after 8 months. Conclusions Preoperative functional area mapping amd imtraoperative monitoring are important in functional protection amd improving seizure control rate.

　　Key word : central sulcus region; refractory epilepsy; intraoperative monitoring; surgery

　　涉及中央?yún)^(qū)難治性癲疒間一直是癲疒間外科的難點(diǎn)，我院于2007年3～4月，通過術(shù)前致疒間灶和腦功能區(qū)的評估，在術(shù)中電生理監(jiān)測下，對3例致疒間灶涉及功能區(qū)的難治性癲疒間行手術(shù)治療，現(xiàn)將初步結(jié)果報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 典型病例 病例1，男性，15歲，右利手。2003年因“病毒性腦炎繼發(fā)癲疒間”，口服德巴金和妥泰，仍有2～8次/月發(fā)作，視頻EEG監(jiān)測72小時(shí)，捕捉到3次全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作，發(fā)作前于右額、中央、頂、顳中區(qū)慢波陣發(fā)，入院診斷為腦炎后癲疒間，致疒間區(qū)位于右顳頂葉，涉及中央?yún)^(qū)。術(shù)中見硬腦膜與腦表面粘連嚴(yán)重，經(jīng)過皮層EEG(ECoG)、皮層誘發(fā)電位(SEP)及皮層電刺激描繪出致疒間區(qū)、中央前、后回范圍，明確致疒間灶位于右顳中下回中后部和頂葉、中央后回，而中央前回?zé)o致疒間灶。在手術(shù)顯微鏡下對顳中回、顳下回中后部和頂葉致疒間灶作皮質(zhì)切除術(shù)，中央后回致疒間灶作軟腦膜下橫行纖維切斷術(shù)(MST)，術(shù)畢復(fù)查ECoG疒間樣放電消失。切除腦皮質(zhì)病理檢查示神經(jīng)元萎縮、變性，膠質(zhì)細(xì)胞增生。

　　病例2，男性，23歲，右利手。1994年因顱腦外傷行開顱手術(shù)，1998年出現(xiàn)發(fā)作性右側(cè)肢體抽搐，病程9年。初始1～2次/d，用丙戊酸(VPA)或/和卡馬西平(CBZ)治療，發(fā)作頻率減至1～2次/月，至2005年頻率不斷增多，又加苯妥因(PHT)治療，仍頻繁發(fā)作，部分性發(fā)作多達(dá)20～30次/d，繼發(fā)全面性強(qiáng)直陣攣性發(fā)作7～8次/月。入院檢查言語流利，右側(cè)肢體不全偏癱，上肢近端肌力Ⅳ～Ⅴ級，手部Ⅱ～Ⅲ級，下肢Ⅳ～Ⅴ級。MRI示左額頂葉見軟化灶和囊性變，F(xiàn)lair軟化灶呈高信號。MRS示軟化灶NAA/Cr比值下降。fMRI示左側(cè)軟化灶中在右手握拳運(yùn)動(dòng)時(shí)見興奮區(qū)(圖1)。視頻EEG監(jiān)測5 h，捕捉到58次單純部分性發(fā)作。EEG為左側(cè)為主的額極、中央?yún)^(qū)、顳前區(qū)高波幅慢波節(jié)律，發(fā)作間期于左額、中央、顳前區(qū)見棘慢波。診斷為外傷性難治性癲疒間，致疒間區(qū)涉及左側(cè)中央?yún)^(qū)。術(shù)中硬腦膜與腦表面嚴(yán)重粘連，通過ECoG、SEP及皮層電刺激描繪出致疒間區(qū)、中央前、后回范圍，致疒間灶位于運(yùn)動(dòng)和感覺區(qū)內(nèi)，顯微鏡下行MST，并于顳上回軟化灶處分離腦組織，釋放囊液，復(fù)查ECoG未見疒間樣放電。

　　病例3，男性，14歲，右利手。生后48 d有“腦出血”史，病程7年。用VPA和PHT治療，仍有2～3次/d的部分性發(fā)作和1次/2～3d的全面性大發(fā)作。入院檢查言語流利，右側(cè)肢體肌力Ⅳ+，右拇指能完成屈、伸及外展運(yùn)動(dòng)。MRI示左側(cè)半球明顯萎縮，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，額葉MRS示NAA/Cr比值無下降，fMRI右手運(yùn)動(dòng)于左額中央前回見興奮區(qū)。視頻EEG監(jiān)測24 h，捕捉到5次臨床發(fā)作，4次姿勢性強(qiáng)直發(fā)作和1次全面性強(qiáng)直陣攣性發(fā)作。EEG在發(fā)作前以左額、中央、頂區(qū)為主先出現(xiàn)慢波、尖慢波，發(fā)作間期左側(cè)半球波幅明顯低于右側(cè)半球，入院診斷左半球萎縮，繼發(fā)難治性癲疒間，致疒間灶涉及中央?yún)^(qū)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬腦膜與腦表面粘連明顯，左半球明顯萎縮，且以左顳葉顯著。ECoG檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)半球廣泛存在棘波或棘慢波，SEP檢查明確中央溝及中央前、后回，皮層電刺激證實(shí)中央前回仍存在功能，與術(shù)前fMRI檢查一致，故未采取半球切除術(shù)，而實(shí)施前顳葉切除和海馬切除(杏仁核已極度萎縮)，中央?yún)^(qū)行MST和胼胝體前部切開術(shù)。病理提示腦皮質(zhì)和海馬神經(jīng)元萎縮、變性，膠質(zhì)細(xì)胞增生。

　　按解剖定位將條狀電極橫行放置，分別刺激對側(cè)正中神經(jīng)和脛后神經(jīng)，刺激強(qiáng)度以右拇指、腳趾微動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)，記錄電極位相倒置的兩電極間為中央溝所在，以此確定中央前、后回[2]。

　　采用手持式皮質(zhì)電刺激器作皮質(zhì)電刺激檢查，刺激中央前回或后回，刺激頻率18 Hz，時(shí)程1 ms，刺激時(shí)間5 s，電流3 mA開始，每次0.5 mA遞增，大不超過11 mA，直到引出病人對側(cè)手指或足趾收縮，方形郵票狀紙牌標(biāo)記，勾畫出運(yùn)動(dòng)區(qū)范圍。 1、2系MRI普通掃描，顯示左中央?yún)^(qū)處的軟化灶和囊性變。3、4為fMRI檢查，3為左手運(yùn)動(dòng)時(shí)在右中央前回的興奮區(qū)，4為右手運(yùn)動(dòng)時(shí)興奮區(qū)位置，提示左側(cè)中央?yún)^(qū)軟化灶仍存在運(yùn)動(dòng)功能。1、2為MRI普通掃描，見左側(cè)半球明顯萎縮，腦室擴(kuò)大。3、4為fMRI檢查，3系為雙手握拳運(yùn)動(dòng)時(shí)在中央前回的興奮區(qū)，4系雙側(cè)拇指運(yùn)動(dòng)時(shí)在中央前回的興奮區(qū)，提示左側(cè)皮質(zhì)仍存在運(yùn)動(dòng)功能。1.2 麻醉與術(shù)中電生理監(jiān)測 術(shù)前作相關(guān)配合訓(xùn)練，用異丙酚+瑞芬太尼+阿曲溴銨靜脈麻醉，根據(jù)術(shù)中監(jiān)測、手術(shù)操作要求而調(diào)整麻醉深度或喚醒[1]。ECoG檢查時(shí)麻醉清醒度3級[1]，16導(dǎo)皮層電極作地毯式檢查，郵票狀紙片標(biāo)記，描繪出致疒間區(qū)。用Cadwell公司術(shù)中監(jiān)護(hù)系統(tǒng)作SEP和皮質(zhì)電刺激。麻醉清醒度2級[1]，

　　2 結(jié) 果

　　除病例3術(shù)后發(fā)熱5 d外，另2例恢復(fù)順利，肢體運(yùn)動(dòng)、感覺功能與術(shù)前等同，無視野缺損。病例2給予CBZ+VPA治療，病例1、3給CBZ口服，10～14d復(fù)查EEG有散發(fā)慢波，未見疒間樣放電。術(shù)后隨訪均無精神、行為異常，術(shù)后3月隨訪，病例1、3無發(fā)作，病例2有8次輕微部分性發(fā)作。8月隨訪，病例1有1次先兆發(fā)作，2次部分性發(fā)作，EEG左額、中央、頂區(qū)少量單個(gè)可疑尖波;病例2從術(shù)后4月開始2～3d有1次部分性發(fā)作，繼發(fā)全面性強(qiáng)直陣攣性發(fā)作術(shù)后共有5次，2次部分性發(fā)作，EEG左額、中央?yún)^(qū)見單個(gè)棘慢波;增加CZP后無全面性發(fā)作，與術(shù)前比較癲疒間發(fā)作減少75%左右;病例3無發(fā)作，EEG左側(cè)中央、頂區(qū)見高波幅尖波散發(fā)。

　　3 討 論

　　對于涉及功能區(qū)的癲疒間手術(shù)因存在功能的保留與癲疒間控制的矛盾，一直以來是癲疒間外科較為棘手的問題，我們遵循保留病人神經(jīng)功能，盡可能消除致疒間灶的原則，利用fMRI在術(shù)前對致疒間灶與功能區(qū)關(guān)系作初步評估以制訂手術(shù)方案，決定是否需要術(shù)中行電生理監(jiān)測，術(shù)中用ECoG定位致疒間灶范圍、SEP及電刺激精確定位皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)和感覺區(qū)，明確兩者準(zhǔn)確關(guān)系，采取非功能區(qū)致疒間灶給予切除，功能區(qū)致疒間灶行MST的方式進(jìn)行手術(shù)[3]。

　　fMRI對皮質(zhì)功能區(qū)，尤其是運(yùn)動(dòng)區(qū)能夠精確定位，對手術(shù)方案的制訂意義重大，能夠明確是否需要在神經(jīng)功能監(jiān)測下手術(shù)，采取怎樣的手術(shù)方式[4]。本組中病例3左側(cè)半球明顯萎縮，腦室系統(tǒng)顯著擴(kuò)大，且患者對側(cè)肢體輕偏癱。術(shù)前EEG疒間樣放電部位廣泛，左中央?yún)^(qū)、額葉和前顳葉都為致疒間灶，臨床體檢右手功能好，并且fMRI檢查發(fā)現(xiàn)右手指運(yùn)動(dòng)時(shí)，興奮區(qū)位于左側(cè)半球，說明左側(cè)半球皮質(zhì)仍具有功能，一般不適合半球切除術(shù);病例2左側(cè)中央?yún)^(qū)見軟化灶，且右側(cè)肢體不全偏癱，上肢癱瘓程度重于下肢，但fMRI中央?yún)^(qū)軟化灶中仍有運(yùn)動(dòng)功能存在，支配對側(cè)手部運(yùn)動(dòng)，因此，盡管致疒間灶位于中央?yún)^(qū)的軟化灶，卻不能實(shí)施切除手術(shù)。

　　對于涉及中央?yún)^(qū)的癲疒間手術(shù)，術(shù)中精確定位功能區(qū)位置和范圍，是實(shí)現(xiàn)保護(hù)功能、大程度切除癲疒間灶的前提。術(shù)中通過解剖標(biāo)志辨認(rèn)、神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)定位等方法都屬于解剖范疇的定位，非功能定位。由于個(gè)體差異，腦功能區(qū)重塑，及損傷、手術(shù)或疾病等因素導(dǎo)致解剖標(biāo)志破壞或不明顯[5]，SEP和皮質(zhì)電刺激定位功能區(qū)作為一種功能性定位方法，能夠?qū)崟r(shí)、個(gè)體化、精確的定位功能區(qū)位置和范圍，從而指導(dǎo)手術(shù)[6]。本組3例病人術(shù)中通過SEP確定中央溝，其后對中央前回皮質(zhì)行皮質(zhì)電刺激，描繪出運(yùn)動(dòng)區(qū)分布圖，將其與術(shù)中ECoG描繪的致疒間區(qū)比較。如致疒間區(qū)位于功能區(qū)以外，則行切除性手術(shù)，位于功能區(qū)內(nèi)的致疒間區(qū)則行MST，術(shù)后癲疒間得到有效控制，同時(shí)無任何功能損害。

　　在手術(shù)實(shí)施中，我們有以下幾點(diǎn)體會(huì)：(1)麻醉配合，我們采用全身靜脈麻醉，這既能減少病人對手術(shù)的恐懼感和痛苦，又能按手術(shù)需要掌握麻醉深淺，可保障獲得準(zhǔn)確的致疒間區(qū)和功能區(qū)分布圖。(2)關(guān)于術(shù)中電生理監(jiān)測，SEP記錄前需作肌松監(jiān)測，應(yīng)在通過后再行SEP檢查，方可獲得準(zhǔn)確的結(jié)果;皮質(zhì)電刺激時(shí)，刺激電流強(qiáng)度應(yīng)從小開始依次增加，以避免強(qiáng)電刺激誘發(fā)癲疒間。(3)實(shí)施手術(shù)時(shí)，可根據(jù)需要喚醒，并根據(jù)術(shù)前訓(xùn)練“約定”手勢，觀察病人手、足運(yùn)動(dòng)情況及有否麻木感、疼痛感等避免功能損傷。(4)關(guān)于抗癲疒間藥物的使用，由于是中央?yún)^(qū)癲疒間，且發(fā)作頻繁，除手術(shù)當(dāng)天停用抗癲疒間藥物外，術(shù)中對癲疒間病灶的操作完畢和ECoG檢查后，立即給丙戊酸靜脈注射，以避免手術(shù)后癲疒間發(fā)生。

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