下腰椎手術(shù)失敗的原因分析及再手術(shù)治療

作者：秦杰,李振宇,秦毅,秦德芳　　作者單位：珠海市人民醫(yī)院，廣東 珠海

　　【摘要】目的：分析下腰椎手術(shù)失敗的原因，探討再次治療的手術(shù)方法及其療效。方法：回顧性分析15例下腰椎手術(shù)失敗的原因，并對(duì)再次手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：手術(shù)時(shí)，術(shù)式不當(dāng)2例，減壓不足2例，脊柱感染2例，脊柱失穩(wěn)5例，人工髓核脫出2例，椎弓根釘松動(dòng)1例，手術(shù)失敗導(dǎo)致原有癥狀加重并出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷癥狀1例。再次手術(shù)后，參考改良Macnab法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，優(yōu)4例，良9例，可1例，差1例，療效優(yōu)良率為86.7%。結(jié)論：選擇合適術(shù)式、術(shù)中減壓、必要時(shí)加用內(nèi)固定融合術(shù)是減少下腰椎手術(shù)失敗的有效手段，再次手術(shù)好施行內(nèi)固定融合術(shù)。

　　【關(guān)鍵詞】 下腰椎;手術(shù)失敗;再手術(shù)

　　[ABSTRACT] ob[x]jective： To analyze the common cause for lower lumbar surgery and to explore the effective reoperation. Methods： Clinical data of 15 cases with failed lower lumbar surgery were analyzed retrospectively. Result： Two cases failed due to wrong operative mode， 2 due to deficient decompression， 2 due to infection of spine， 5 due to spine instability， 2 due to artificial herniated nucleus pulposus， and 1 due to loosening nail in pedicle of vertebral arch. One case had original symptoms worsened and was complicated with cauda quina injury due to failed surgery. After reoperation， the modified Macnab scale showed 4 excellent cases， 9 good cases， 1 fair case， and 1 poor case， with the excellent and good rate as 86.7%.Conclusions： Proper operative mode， complete decompression and fusion by internal fixer if necessary are effective to lower the operative failure rate for lower lumbar surgery. Fusion by internal fixer should be used in reoperation.

　　[KEY WORDS] Lower lumbar; Operation failure; Reoperation

　　下腰椎疾病包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥和腰椎滑脫癥等，這些都是導(dǎo)致成年人腰腿痛的主要原因，部分病例需要手術(shù)治療，但有些下腰椎手術(shù)療效不佳，甚至癥狀加重需再次手術(shù)。我們從2001年1月～2010年10月共收治15例下腰椎手術(shù)失敗而需再次手術(shù)治療的患者，分析其手術(shù)失敗的原因并探討再次手術(shù)治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1　資料與方法

　　1.1　一般資料

　　本組共15例患者，其中男性11例，女性4例;年齡33～61歲，平均年齡43.4歲。手術(shù)前，13例存在腰部疼痛和下肢放射痛的癥狀，2例僅為腰部疼痛癥狀，5例存在有間歇跛行的癥狀。診斷以腰椎間盤突出癥為主的9例，其中單純腰椎間盤突出癥8例(L4/5者5例、L5S1者2例、L4/5與L5S1同時(shí)存在者1例)，合并蛛網(wǎng)膜囊腫者1例;診斷以腰椎管狹窄癥為主的5例，其中單純腰椎管狹窄癥1例，合并腰椎間盤突出癥3例，合并脊柱失穩(wěn)1例;診斷以腰椎滑脫癥為主的1例，同時(shí)存在有腰椎間盤突出和椎管狹窄。

　　和再次手術(shù)均在本院施行。有3例在手術(shù)后臨床癥狀緩解不滿意，甚至加重，短期內(nèi)進(jìn)行了再次手術(shù)，再次手術(shù)距手術(shù)時(shí)間平均12.7 d;1例在手術(shù)后臨床癥狀緩解，但術(shù)后2個(gè)月內(nèi)癥狀加重，再次手術(shù)距手術(shù)時(shí)間2個(gè)月;11例在手術(shù)后臨床癥狀緩解或消失，但術(shù)后較遠(yuǎn)期時(shí)又出現(xiàn)癥狀，再次手術(shù)距手術(shù)時(shí)間平均3年。

　　1.2　手術(shù)方式選擇

　　15例患者中，手術(shù)選擇等離子消融術(shù)式1例，椎間盤鏡下髓核切除術(shù)式1例，椎板間開窗髓核摘除術(shù)式5例，椎板間開窗髓核摘除、椎管減壓術(shù)式2例，人工髓核置換術(shù)式2例，手術(shù)即選擇髓核摘除、椎管減壓、內(nèi)固定融合術(shù)式4例。

　　1.3　手術(shù)失敗及再次手術(shù)方式選擇

　　手術(shù)失敗的原因有術(shù)式選擇不當(dāng)、減壓不足、脊柱感染、脊柱失穩(wěn)、人工髓核脫出、椎弓根釘松動(dòng)等，具體原因及再次手術(shù)方式如下：

　　術(shù)式不當(dāng)2例：1例診斷為腰椎間盤突出癥(L4/5)，手術(shù)為等離子消融，癥狀無緩解，13天后再次手術(shù)，采用了椎板間開窗髓核摘除術(shù)式;另1例診斷為腰椎間盤突出癥(L4/5和L5S1)，手術(shù)只開窗摘除了L5S1的髓核，2年9個(gè)月后再次出現(xiàn)癥狀，發(fā)現(xiàn)L4/5椎間盤髓核墜入椎管，再次手術(shù)開窗摘除了L4/5髓核，并對(duì)側(cè)隱窩進(jìn)行了擴(kuò)大。

　　減壓不足2例：1例診斷為腰椎管狹窄并腰椎間盤突出癥，手術(shù)采取了椎管減壓、內(nèi)固定融合的術(shù)式，術(shù)后發(fā)現(xiàn)二便不能控制，行MRI提示：椎管內(nèi)L5后緣有一低密度影，考慮為髓核。17天后再次手術(shù)，行腰5椎體后緣游離髓核摘除術(shù)，取出了游離髓核。另1例是腰椎間盤突出癥(L5S1)，手術(shù)采用椎間盤鏡術(shù)式，只取出少量髓核，側(cè)隱窩減壓不夠，術(shù)后癥狀也緩解，但3年后加重，再次手術(shù)給予充分減壓并內(nèi)固定融合。

　　脊柱感染2例：1例為男性，41歲，診斷為腰椎間盤突出癥(L4/5)，手術(shù)采用椎板間開窗術(shù)式，術(shù)后1個(gè)月左右突發(fā)腰部劇烈疼痛，如斷腰感，但無發(fā)熱，切口愈合，局部無腫脹，膚溫正常。經(jīng)保守治療有好轉(zhuǎn)，但術(shù)后三個(gè)月時(shí)癥狀反復(fù)，MRI提示：L4/5椎間隙后緣豎脊肌內(nèi)見一不規(guī)則信號(hào)影，增強(qiáng)后輕度鈣化，考慮L4/5椎間盤手術(shù)后感染可能性大。再次手術(shù)行病灶清除、椎弓根釘內(nèi)固定、Cage植骨融合手術(shù)，術(shù)中見大量暗黃色組織包繞硬脊膜及神經(jīng)根，髓核組織明顯變性發(fā)黑。另1例為女性，51歲，診斷為腰椎管狹窄并腰椎間盤突出癥，手術(shù)行雙側(cè)椎板間開窗L4/5髓核摘除、L5S1側(cè)隱窩擴(kuò)大手術(shù)。術(shù)后十天時(shí)出現(xiàn)腰部及右臀部劇烈疼痛，同樣也無發(fā)熱，切口愈合，局部無腫脹，膚溫正常。MRI提示：L4/5椎間隙和L4椎體可疑感染。先給予經(jīng)皮穿刺沖洗效果欠佳，后于術(shù)后2個(gè)月時(shí)行病灶清除、椎弓根釘內(nèi)固定、植骨融合手術(shù)。

　　脊柱失穩(wěn)5例：1例診斷為腰椎管狹窄并脊柱失穩(wěn)，術(shù)前CT提示：L4/5椎間盤向右后膨出，L5/S1椎間盤向后突出并椎管狹窄。手術(shù)為L(zhǎng)5S1髓核摘除、椎管減壓、L5～S1椎間融合，同時(shí)對(duì)L4/5右側(cè)神經(jīng)根管進(jìn)行了減壓。5個(gè)月后又出現(xiàn)癥狀，考慮為L(zhǎng)4/5椎間失穩(wěn)。再次手術(shù)對(duì)行椎管減壓、L4～S1內(nèi)固定融合手術(shù)。1例為單純腰椎管狹窄癥，手術(shù)采用了椎板間開窗髓核摘除、椎管減壓術(shù)式，3例為單純腰椎間盤突出癥(2例L4/5,1例L5S1)，手術(shù)均采用了椎板間開窗髓核摘除術(shù)式，在術(shù)后平均不到4年時(shí)癥狀復(fù)發(fā)，拍片發(fā)現(xiàn)椎間隙變窄，動(dòng)力位X光片發(fā)現(xiàn)脊柱失穩(wěn)。再次手術(shù)均改用了內(nèi)固定融合。

　　人工髓核脫出2例：1例診斷為腰椎間突出癥(L4/5)并S1椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫，1例診斷為腰椎管狹窄并腰椎間盤突出癥，手術(shù)均選擇了髓核摘除、人工髓核置換術(shù)式，各置入了1枚PDN，術(shù)后遠(yuǎn)期(前1例為術(shù)后4年3個(gè)月，后1例為6年7個(gè)月)出現(xiàn)腰部疼痛并下肢放射痛，門診復(fù)查拍X光片發(fā)現(xiàn)人工髓核移位，前例人工髓核已墜入椎管，后例明顯向椎管內(nèi)后移壓迫脊髓。再次手術(shù)改用人工髓核取出、內(nèi)固定融合術(shù)式。

　　椎弓根釘松動(dòng)1例：診斷為腰椎間盤突出癥(L4/5)，手術(shù)選擇椎間盤摘除、椎管減壓、內(nèi)固定融合術(shù)式，術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查時(shí)X光片提示：1枚椎弓根釘螺帽松動(dòng)，該側(cè)鈦棒向下滑移。再次手術(shù)進(jìn)行了內(nèi)固定物調(diào)整，發(fā)現(xiàn)該螺釘螺帽松動(dòng)，予以更換螺帽及鈦棒，并增加橫聯(lián)固定。

　　手術(shù)失敗導(dǎo)致原有癥狀加重并出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷癥狀1例：女性，60歲，術(shù)前診斷為腰椎滑脫(L4椎體Ⅰ度前滑)，并有腰椎管狹窄(L5神經(jīng)根不完全損傷)、腰椎間盤突出(L3/4、L4/5和L5/S1)，在手術(shù)時(shí)進(jìn)行了L4全椎板切除、椎管減壓、L4/5髓核摘除、椎弓根釘內(nèi)固定并髂骨取骨椎間植骨融合手術(shù)(因患者經(jīng)濟(jì)問題，未植入Cage，而采用了自體髂骨及碎骨塊植骨)，但術(shù)后發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體麻木、肌力減弱，大小便控制不佳。8d后再次手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)植入的骨塊向后頂起，壓迫硬膜囊及神經(jīng)根，給予減壓并取出植骨，改為Cage植入。術(shù)后一側(cè)肢體麻木無力、二便失控等馬尾神經(jīng)損傷癥狀有好轉(zhuǎn)，但未完全恢復(fù)。

　　1.4　療效評(píng)價(jià)

　　通過門診復(fù)診和電話隨訪的形式對(duì)所有再次手術(shù)的15例患者進(jìn)行隨訪，根據(jù)改良Macnab法對(duì)再次手術(shù)術(shù)后療效進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)：癥狀和體征消失，恢復(fù)正常工作;良：偶有疼痛，可恢復(fù)工作;可：癥狀有改善，但仍有疼痛，可以工作;差：癥狀無改善或加重，括約肌功能障礙，不能堅(jiān)持工作。

　　2　結(jié)果

　　所有手術(shù)均順利完成，無術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪1個(gè)月～5年6個(gè)月，平均2年9個(gè)月，療效評(píng)定結(jié)果為：優(yōu)4例，良9例，可1例，差1例，優(yōu)良率86.7%。1例患者手術(shù)后癥狀加重出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀，雖然再次手術(shù)做了減壓并植入Cage內(nèi)固定，但大便控制不佳，馬尾神經(jīng)功能未完全恢復(fù)。

　　3　討論

　　下腰椎疾病包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥和腰椎滑脫癥等多種疾病，癥狀復(fù)雜，容易誤診漏診，手術(shù)方式也多種多樣，加上對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療觀念的不同，出現(xiàn)手術(shù)失敗而需再次手術(shù)的情況并不少見。本組病例手術(shù)失敗的原因主要有以下幾個(gè)方面。

　　3.1　術(shù)式不當(dāng)

　　下腰椎疾病一定要在作出正確的診斷后根據(jù)病情、年齡、體質(zhì)等因素選用合適的手術(shù)方式[2]。微創(chuàng)手術(shù)包括射頻消融、經(jīng)皮穿刺，甚至椎間盤鏡等，總體來說適應(yīng)癥都很窄。有學(xué)者認(rèn)為：顯微內(nèi)窺鏡術(shù)式的視野較小、暴露不充分、手術(shù)難度較大，容易對(duì)椎間盤組織摘除不，以至于術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[1]。靳安民等[3]研究認(rèn)為，髓核摘除不主要原因是椎管顯露不清、變形髓核組織摘除不夠或手術(shù)操作過粗等。本組2例，1例手術(shù)選擇等離子消融沒有達(dá)到預(yù)期目的，1例手術(shù)只摘除L5S1髓核，未處理L4/5間隙，均屬于術(shù)式不當(dāng)，提示我們要嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)癥，并在手術(shù)設(shè)計(jì)初就要妥善考慮。

　　3.2　減壓不足

　　腰椎間盤突出常合并側(cè)隱窩、中央管狹窄，而腰椎管狹窄的主要原因也是腰椎間盤突出，兩者相互關(guān)聯(lián)的。陸少磊等[4]報(bào)道腰椎間盤突出同時(shí)合并椎管狹窄約占37.6%。椎間盤突出導(dǎo)致的中央椎管和側(cè)隱窩的狹窄，如果不能充分減壓，也會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗。靳安民等[3]也認(rèn)為：部分患者術(shù)前合并椎管狹窄，手術(shù)只注意椎間盤突出而忽略了椎管狹窄的存在，尤其是忽略了側(cè)隱窩的狹窄，術(shù)中沒有同時(shí)解除。本組1例有側(cè)隱窩狹窄，手術(shù)采用椎間盤鏡方式，對(duì)側(cè)隱窩減壓不夠;另1例遺漏了游離的髓核，未達(dá)到手術(shù)減壓的目的，導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，對(duì)于年齡較大、病史較長(zhǎng)、癥狀較重，而術(shù)中所見不能完全解釋臨床癥狀的患者，應(yīng)在術(shù)中擴(kuò)大顯露探查中央椎管和側(cè)隱窩，盡可能地減壓。

　　3.3　脊柱感染

　　脊柱感染也是腰椎間盤手術(shù)的常見失敗原因。有學(xué)者[5]研究認(rèn)為脊柱感染患者60%到70%是開放性或經(jīng)皮手術(shù)侵犯椎間盤導(dǎo)致的椎間盤炎引起的。戴力揚(yáng)[6]等認(rèn)為：脊柱感染常常繼發(fā)于脊柱手術(shù)，椎間盤炎多見于腰椎間盤摘除術(shù)后，以L4/5間隙多見。本組有2例發(fā)脊柱感染均是以劇烈的疼痛為主訴，未出現(xiàn)發(fā)熱，體溫不高，局部皮膚愈合。其中1例對(duì)腰部疼痛的描述是“折腰感”，這是提示脊柱感染的典型癥狀。另外，MRI也是發(fā)現(xiàn)脊柱感染的輔助檢查手段。脊柱感染的相關(guān)因素很多，只有規(guī)范操作、嚴(yán)格控制感染相關(guān)因素才能達(dá)到預(yù)防的目的。發(fā)現(xiàn)感染后要及時(shí)清灶引流，在清灶的情況下一期直接進(jìn)行內(nèi)固定也是可取的。

　　3.4　脊柱失穩(wěn)

　　無論是采取哪種手術(shù)方式，對(duì)脊柱的破壞都是肯定的，只是破壞程度有所不同。同時(shí)，髓核的摘除和椎間隙的維持也是一對(duì)矛盾關(guān)系，盡量摘除髓核可以保證手術(shù)的效果，但遠(yuǎn)期出現(xiàn)椎間隙變窄的可能性也大增。本組有5例在手術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)了脊柱失穩(wěn)，考慮都是與髓核摘除后力學(xué)支撐改變、椎間高度丟失、不穩(wěn)因素增多導(dǎo)致。因此，在確保神經(jīng)根減壓充分的前提下要盡量保持脊柱骨性結(jié)構(gòu)的完整和力學(xué)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。如果脊柱穩(wěn)定性可能被破壞或已被破壞，好進(jìn)行椎弓根釘內(nèi)固定融合手術(shù)。

　　3.5　人工髓核脫出

　　人工髓核假體理論上可以重建椎間盤功能，緩解椎間盤退行性變，在臨床應(yīng)用的早期療效不錯(cuò)，但遠(yuǎn)期療效尚難肯定。關(guān)于髓核假體移位和脫出的并發(fā)癥不斷有報(bào)道。唐恒濤等[7]對(duì)98例單枚人工髓核假體置換的病例進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)35例(56%)在隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)X光片人工髓核標(biāo)記點(diǎn)出現(xiàn)明顯移位情況，提示假體移位。王洪偉等[8]報(bào)道更為嚴(yán)重的是假體移位脫出，直接導(dǎo)致手術(shù)失敗，突入椎管或掉入腹腔。假體脫出的因素可能有：假體型號(hào)選擇不當(dāng)，假體偏小;假體位置和方向不當(dāng);髓核組織殘留，假體未能放置到位;術(shù)后早期活動(dòng)度過大等。本組2例病例均是在術(shù)后較遠(yuǎn)時(shí)間發(fā)現(xiàn)假體移位脫出，考慮與假體的高分子聚乙烯外套和半流動(dòng)性水凝膠假體性質(zhì)有關(guān)，不能完全水化，隨著脊柱活動(dòng)的增多，假體出現(xiàn)移位。本研究認(rèn)為人工髓核的遠(yuǎn)期療效不理想，在臨床選擇時(shí)要足夠地慎重。

　　3.6　椎弓根釘松動(dòng)

　　內(nèi)固定融合手術(shù)常常使用在腰椎滑脫、失穩(wěn)等疾病的治療上，有時(shí)在椎間盤摘除或椎管減壓后也采用從而避免脊柱失穩(wěn)。曾忠友等[9]認(rèn)為：由于術(shù)者內(nèi)固定技術(shù)的熟練程度不同及患者解剖變異的存在，內(nèi)固定失敗常有發(fā)生，主要表現(xiàn)為術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)，椎弓根釘未置入椎弓根，穿透椎弓根內(nèi)側(cè)或外側(cè)皮質(zhì)，造成固定不穩(wěn)定，或神經(jīng)根刺激癥狀。本組有1例在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定的螺釘松動(dòng)，再次手術(shù)給予調(diào)整，手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)螺帽和螺母之間有軟組織纏繞，導(dǎo)致螺釘松動(dòng)，這主要與操作者的技術(shù)有關(guān)。

　　本組研究還有1例手術(shù)時(shí)因植骨不當(dāng)導(dǎo)致脊髓壓迫加重的情況，這種情況并不多見，主要是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)采用了自體髂骨和碎骨粒填塞到椎間隙的方法，填塞過多，向后頂起，壓迫硬膜囊及神經(jīng)根導(dǎo)致癥狀加重。這也提示植骨的選擇盡量選用碎骨填塞的Cage，植入自體骨時(shí)盡量采用大塊的髂骨骨塊，不宜采用碎骨直接植入的方式，以避免出現(xiàn)類似情況。

　　對(duì)于手術(shù)失敗的患者，再次手術(shù)時(shí)一定要注意：術(shù)前要根據(jù)具體病情作出詳細(xì)周密的規(guī)劃，根據(jù)疾病的特點(diǎn)選擇合適的手術(shù)方式，嚴(yán)格掌握各類手術(shù)的適應(yīng)癥;術(shù)中要盡量摘除椎間盤組織，減壓，同時(shí)要注意對(duì)游離髓核組織的探查，避免遺漏，對(duì)側(cè)隱窩也要探查減壓;由于手術(shù)對(duì)腰椎穩(wěn)定性造成了破壞，再次手術(shù)對(duì)脊柱的穩(wěn)定裝置又增加了1次破壞，再次手術(shù)后脊柱失穩(wěn)的發(fā)生率必然增高，因此，凡是進(jìn)行二次手術(shù)者好同時(shí)施行內(nèi)固定融合手術(shù)，以免術(shù)后因脊柱失穩(wěn)而發(fā)生繼發(fā)性腰痛。當(dāng)然，明確診斷、準(zhǔn)確定位、小心操作、避免醫(yī)源性損傷、不犯低級(jí)錯(cuò)誤等也是對(duì)術(shù)者起碼的要求。