內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)治療急性胰腺炎的效果

作者：綦淑杰　　作者單位：膠州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 膠州 266300

　　【摘要】探討內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(EST)治療急性胰腺炎的效果。方法 將89例膽管或胰管擴張的胰腺炎病人隨機分為EST組和對照組，對照組病人進行胰腺炎常規(guī)治療，EST組病人在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進行胰膽管造影(ERCP)和EST。結(jié)果 EST組的并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)率、住院時間及住院費用均顯著低于對照組(χ2=16.58、27.71，t=2.37、2.04;P<0.05)。結(jié)論 早期EST能縮短急性胰腺炎的病程，明顯減輕臨床癥狀，降低病人住院費用。

　　【關(guān)鍵詞】 胰腺炎,括約肌切開術(shù),內(nèi)窺鏡 胰膽管造影術(shù) 內(nèi)窺鏡逆行

　　[ABSTRACT]ob[x]jectiveTo assess the efficacy of endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis. MethodsEightynine patients with acute pancreatitis were randomly divided into endoscopic group and control group. Patients in control group received conventional therapy, and those in. endoscopic group received retrograde cholangiopancreatography (ERCP) plus endoscopic surgery apart from routine treatment.ResultsThe complications, laparotomy rate, hospital stay, and expenditures were lower in endoscopic group (χ2=16.58,27.71;t=2.37,2.04;P<0.05). ConclusionEarly endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis can shorten the course of disease, mitigate symptoms, and save expenses.

　　[KEY WORDS]Pancreatitis; Sphincterotomy, endoscopic; Cholangiopancreatography, endoscopic retrograde

　　急性胰腺炎是內(nèi)科常見急癥，致殘率及致死率較高，傳統(tǒng)的治療方法是藥物治療(主要是生長抑素類制劑)及手術(shù)治療(主要是腹腔沖洗及胰腺背膜切開減壓)。從20世紀80年代起,國內(nèi)外專家開始探索應(yīng)用十二指腸鏡治療急性膽源性胰腺炎,但其療效一直存在著爭議。我們于2001年開始對急性胰腺炎行內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(EST)治療，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　2001年1月～2006年1月，我院共收治急性胰腺炎116例，入院時發(fā)病在24 h以內(nèi)，有膽結(jié)石病史，排除乙醇、高脂血癥和外傷等因素引起的胰腺炎，其中男82例，女34例;年齡27～85歲，平均49.1歲。89例B超或CT檢查可見膽管或胰管擴張，27例未發(fā)現(xiàn)異常。將89例膽管或胰管擴張的病人隨機分為2組。EST組45例，其中男37例，女8例;平均年齡(42.4±9.3)歲;平均APACHE Ⅱ評分(6.0±1.1)分。對照組44例，其中男34例，女10例;平均年齡(45.1±7.6)歲;平均APACHEⅡ評分為(7.0±0.9)分。兩組病人的年齡、性別及APACHEⅡ評分差異均無顯著性。

　　1.2 治療方法

　　兩組入院后均給予禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、抗生素、糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂、維持重要臟器功能和腸外營養(yǎng)等胰腺炎常規(guī)治療，EST組病人在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上用日本富士能200型電子十二指腸鏡進行胰膽管造影(ERCP)和EST。行ERCP檢查前常規(guī)準備和用藥，根據(jù)ERCP檢查結(jié)果當即行EST。EST治療均采用標準十二指腸乳頭切開刀，對34例可見膽總管結(jié)石的病人行乳頭大切開并取出結(jié)石，余11例未發(fā)現(xiàn)結(jié)石影的病人行乳頭小切開，其中6例行選擇性胰管切開(EPT)。行乳頭切開后，均可見壓力較高的膽汁或胰液流出。45例病人中有18例病人同時行鼻膽管引流術(shù)(ENBD)。

　　1.3 統(tǒng)計學處理

　　采用SPSS 10.0軟件行t檢驗和χ2檢驗。

　　2 結(jié)果

　　2.1 ERCP檢查

　　十二指腸乳頭開口充血水腫40例，其中8例可見乳頭撕裂損傷，6例可見嵌頓結(jié)石，10例乳頭開口較小;余5例乳頭未見異常。插管順利 35例，10例插管困難者，其中7例作導絲引導，3例需用針形切開刀預切開，終全部顯影。造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石病人34例，余11例只見胰膽管擴張。

　　2.2 治療結(jié)果

　　EST組病人行EST治療后腹痛均在48 h內(nèi)緩解，1例發(fā)生胰腺假性囊腫，無病人行外科手術(shù)，無病人死亡，平均住院天數(shù)為(29.6±13.2)d，平均住院費用為(4.85±2.64)萬元。對照組2例病人死亡，16例出現(xiàn)嚴重膽胰并發(fā)癥，其中胰腺假性囊腫9例，胰腺囊腫6例，化膿性膽管炎1例;有8例因化膿性膽管炎、胰周壞死組織感染或腹腔間隙綜合征行手術(shù)治療，且有1例因腸瘺再次手術(shù)治療。對照組平均住院天數(shù)為(40.9±12.7)d，平均住院費用為(5.91±3.09)萬元。EST組的并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)率、住院時間及住院費用均顯著低于對照組(χ2=16.58、27.71，t=2.37、2.04，P<0.05)。

　　3 討論

　　在急性胰腺炎的眾多病因中，國內(nèi)報道膽管疾病是主要的病因之一。在我國，急性胰腺炎60%～80%是急性膽源性胰腺炎[1]。本文EST組45例病人經(jīng)ERCP確診膽總管結(jié)石34例(75.5%)，支持膽石癥是胰腺炎的常見原因?！EOP TOLEMOS等[2]于1988 年應(yīng)用隨機、前瞻性研究,探討應(yīng)用十二指腸鏡治療急性膽源性胰腺炎的有效性。CLASSEN等[3]首先提出采用EST治療急性膽源性胰腺炎。膽石刺激導致Oddis括約肌水腫痙攣，形成功能性梗阻，這種梗阻在24 h內(nèi)是可逆的。EST的根本目的是早期解除梗阻，使膽、胰液排出通暢，從而阻止胰腺出現(xiàn)局部甚至廣泛的壞死出血，并終減少并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)率，縮短住院時間，減少住院費用。盡管胰腺炎的病因各異，但發(fā)病機制略同，即胰液引流不暢使胰管內(nèi)胰液壓力升高，反流的一系列胰液消化酶被激活而損傷胰腺本身。因此，治療胰腺炎的關(guān)鍵是解除梗阻因素，保持胰液引流通暢，其病情才能得到緩解和控制。EST顯然是治療急性膽源性胰腺炎的佳選擇。還有部分病人是由于乳頭本身炎癥狹窄造成胰管開口的受阻，胰液引流不暢引起急性胰腺炎，EST或EPT是此類病人的佳選擇。本文中有11例胰膽管擴張未發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石的病人經(jīng)EST后臨床轉(zhuǎn)歸過程基本一致。本文中EST組病人臨床癥狀緩解時間均明顯短于對照組。在急性胰腺炎時行ERCP檢查近幾年已被大多數(shù)消化科醫(yī)師認可，不但可以對急性胰腺炎進行病因診斷，更可以進行急性胰腺炎的內(nèi)鏡下治療。從本文結(jié)果及文獻報道來看治療效果確切可靠。但應(yīng)注意行EST時應(yīng)根據(jù)ERCP結(jié)果決定切開長度，一般主張切開長度在1～2 cm之間。

　　總之，EST在急性胰腺炎治療中創(chuàng)傷小，操作簡便，安全有效，能縮短急性胰腺炎的病程，明顯減輕臨床癥狀，降低病人住院費用。在EST中是否行EPT、選擇切開長度以及是否同時行ENBD應(yīng)根據(jù)病情決定，在未發(fā)現(xiàn)明確結(jié)石時建議行乳頭小切開。但該技術(shù)的遠期療效及并發(fā)癥尚需進一步探討。