肝外傷的處理體會

【摘要】 目的：探討外傷性肝破裂患者的處理方法。方法:對1994年至2010年收治的82例肝外傷患者的臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)不同病例、不同處置方式和治療結(jié)果的體會。結(jié)果:82例中治愈74例，占90.24%，死亡8例，占9.76%，死因為出血兇險就診較晚、有嚴重復合傷、腹腔感染、多器官功能衰竭等。手術(shù)治療72例中單純探查引流4例，縫合修補16例，大網(wǎng)膜填塞縫合18例，大網(wǎng)膜加明膠海棉填塞縫合32例，肝部分切除12例。結(jié)論:早期正確的診斷、及時合理地選擇救治方法、恰當?shù)氖中g(shù)方式是提高治愈率和降低死亡率的關(guān)鍵。

　　【關(guān)鍵詞】 肝外傷;治療

　　肝臟是人體內(nèi)大的實質(zhì)性器官，質(zhì)地脆弱，容易外傷破裂。在各種腹部損傷中肝破裂占15-20%。我院自1994年4月至2010年2月共收治肝破裂患者82例，現(xiàn)將診療體會報告如下。

　　1.臨床資料

　　1.1 一般資料：本組男性60例，女性22例，年齡10-70歲。就診時間為傷后30分鐘至5天，平均40小時。其中交通事故傷56例，高處墜落傷18例，斗毆致傷5例，其他3例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血量300ml至4000ml，平均1600ml。肝損傷位于右葉45例，左葉18例，中央葉13例，多發(fā)6例，傷及下腔靜脈2例。

　　1.2 損傷分級：關(guān)于肝外傷分級目前尚無統(tǒng)一標準，1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會提出的分級法較繁瑣，黃志強的簡潔實用：Ⅰ級，裂傷深度不超過3cm;Ⅱ級，傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的2-3級分支;Ⅲ級或中央?yún)^(qū)傷，傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷[1]，按此法本組Ⅰ級43例，Ⅱ級33例，Ⅲ級6例。合并脾破裂8例，腎損傷4例，多發(fā)肋骨骨折16例，胃腸破裂5例，腰椎骨折7例，右側(cè)血氣胸8例。

　　1.3 治療方法：非手術(shù)治療10例，手術(shù)治療72例。手術(shù)病例中單純探查引流4例，縫合修補16例，大網(wǎng)膜填塞縫合18例，大網(wǎng)膜、明膠海棉填塞縫合32例，肝部分切除12例，附加肝動脈結(jié)扎15例。

　　1.4 治療結(jié)果：治愈74例，占90.24%;死亡8例，占9.76%;非手術(shù)治療中3例，因為出血兇險就診較晚;術(shù)中及術(shù)后死亡5例，死于失血性休克、復合傷、腹腔感染、多器官功能衰竭等。

　　2.討論

　　2.1 診斷。于肝破裂死亡率高，早期診斷頗為重要。對于右季肋部、右胸背部或右上腹部受傷，有右下胸部肋骨骨折，伴內(nèi)出血、失血性休克表現(xiàn)，上腹部有壓痛或腹膜刺激征、腹部有移動性濁音、穿刺抽出不凝固血液等征象基本可診斷，CT和B超檢查可明確肝破裂的部位和程度。值得強調(diào)的是腹穿簡便易行，陽性率高，是有價值的診斷方法，必要時可以行腹腔灌洗。

　　2.2 非手術(shù)治療。Meyer在1985年提出非手術(shù)治療的指征是[2]：①血液動力學穩(wěn)定而無腹膜炎體征。②具有高質(zhì)量的B超和CT專業(yè)人員。③單純肝實質(zhì)裂傷或肝內(nèi)血腫，出血量不超過250ml。④腹部無其他臟器損傷。⑤有隨時手術(shù)的條件。⑥必須嚴密地觀察。主要應(yīng)用于Ⅰ級裂傷，事實上不少肝外傷在手術(shù)時發(fā)現(xiàn)出血已停止。本組非手術(shù)治療的10例病人中除3例是因傷情重、失血量大或就診晚無手術(shù)機會而被迫保守治療外，另7例均符合以上標準，順利。還有4例在手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)裂口不大，已凝固止血，僅放置引流而，說明保守治療的適應(yīng)癥還有放寬的余地。

　　2.3 手術(shù)治療。肝破裂手術(shù)治療的基本要求是清創(chuàng)，確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢引流?？焖僬_的術(shù)前準備是搶救成功的關(guān)鍵，對嚴重肝外傷伴休克者要迅速建立2條以上的靜脈通道，以上肢為佳，以防止肝損傷伴肝段腔靜脈損傷時，經(jīng)下肢輸入的液體漏入腹膜后間隙而不能增加血容量。要及時備血、輸血、吸氧等。開腹后做以下處理：

　　2.3.1 控制出血。查明傷情，開腹后發(fā)現(xiàn)肝破裂并有兇險出血時，可用紗布壓迫止血，同時用手或橡皮管阻斷肝十二指韌帶，以利于探查和處理，如阻斷后傷口仍有大量出血說明肝靜脈和腔靜脈有損傷。

　　2.3.2 肝單線縫合術(shù)。對于裂口不深、創(chuàng)緣整齊、出血不多的病例，清創(chuàng)后可將裂口直接縫合。較大較深的創(chuàng)面要清創(chuàng)，逐一結(jié)扎出血點和斷裂的膽管。注意縫合后不能留有死腔，可將明膠海棉和帶蒂大網(wǎng)膜填塞進去，有利于止血和肝臟的修復。

　　2.3.3 肝動脈結(jié)扎術(shù)。如果裂口內(nèi)有不易控制的動脈性出血，可考慮行肝動脈結(jié)扎，要注意以下幾點：①結(jié)扎肝動脈前后先控制肝門，證明阻斷有效再實行。②避免廣泛分離肝十二指腸韌帶，以減少側(cè)支循環(huán)的破壞。③靠近肝門選擇性結(jié)扎肝左或肝右動脈，可保證肝臟有較多的血液供應(yīng)。④結(jié)扎肝動脈后注意膽囊色澤變化，如有壞死跡象，需行膽囊切除術(shù)[3]。結(jié)扎肝總動脈較安全，但止血效果可能不滿意，我們有1例結(jié)扎了肝固有動脈術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭，值得警惕!

　　2.3.4 不規(guī)則肝切除。在緊急狀態(tài)下，由于操作復雜，出血量多，規(guī)則性肝切除死亡率高達50%以上，不宜采用。我們對于35例局限于一側(cè)的肝臟廣泛星芒狀破裂或一側(cè)肝臟粉碎性損傷，或因血管斷裂遠端肝組織失去血供者，采用清創(chuàng)性不規(guī)則切除，將帶蒂大網(wǎng)膜填塞創(chuàng)面縫合，如不能縫合就覆蓋后敞開放置引流，無一側(cè)發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥。

　　2.3.5 紗布填塞法。對于裂口較深或肝組織還有大塊缺損而止血不滿意，又無條件進行較大手術(shù)的病人，可在大網(wǎng)膜、明膠海棉填入創(chuàng)口后，按順序放入長而寬的紗布條以壓迫止血，挽救生命。此法在抽出紗布條時有再次出血危險，應(yīng)慎用!

　　總之，肝破裂病人常出血量大，傷情復雜，有時有合并傷存在，處理時一定要果斷及時，采取正確的處置方法，以挽救生命，防止并發(fā)癥，降低死亡率。