羊水過(guò)少123例臨床分析

　    作者：周 婷，祝 娟，楊 芩 作者單位：441300 湖北隨州，隨州市婦幼保健院

　　【摘要】 目的 探討羊水過(guò)少的病因及其相關(guān)因素，尋找正確的處理方法，降低圍產(chǎn)兒死亡率。方法 對(duì)羊水過(guò)少123例臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 羊水過(guò)少高發(fā)于妊娠40周后;B超對(duì)于羊水量的估計(jì)準(zhǔn)確率可達(dá)96%;羊水過(guò)少出現(xiàn)多的并發(fā)癥為妊娠高血壓疾病、胎兒生長(zhǎng)受限(FGR);羊水過(guò)少臍帶纏繞及臍帶過(guò)短發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有顯著性(P<0.01);羊水量愈少，羊水糞染率及胎兒窘迫發(fā)生率越高;羊水過(guò)少組新生兒窒息率明顯高于對(duì)照組。結(jié)論 羊水過(guò)少確診后適時(shí)以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩為宜。

　　【關(guān)鍵詞】 羊水過(guò)少;胎兒窘迫;羊水糞染;新生兒窒息;臍帶繞頸

　　羊水過(guò)少是產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥之一，可發(fā)生在妊娠任何時(shí)期，羊水量少于300ml者稱為羊水過(guò)少，它可嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒預(yù)后。近年來(lái)，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，超聲診斷技術(shù)的不斷提高，羊水過(guò)少的診斷率亦顯著提高，其危害被廣大產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者所認(rèn)識(shí)。為探討羊水過(guò)少的病因及其相關(guān)因素，尋找正確的處理方法，降低圍產(chǎn)兒病死率。本文分析了123例羊水過(guò)少病人，以供以后臨床處理參考。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 我院2006年1月1日-2008年12月31日住院分娩總數(shù)為3600例。其中羊水過(guò)少123例，發(fā)生率為3.41%。年齡21～29歲，平均28.3歲;初產(chǎn)婦116例，經(jīng)產(chǎn)婦7例;孕周<37孕周2例，37～39+6周61例，40～41+6周58例，≥42周2例。有妊娠并發(fā)癥者39例，其中妊高征16例，F(xiàn)GR 4例，合并臍帶因素者(臍帶繞頸、臍帶過(guò)短)60例，占48.78%。隨機(jī)抽取周期羊水量正常的100例產(chǎn)婦為對(duì)照組。

　　1.2 診斷方法

　　1.2.1 羊水量的測(cè)量 123例剖宮產(chǎn)者，術(shù)中以吸引器收集羊水，3例經(jīng)陰道分娩者以盛器置會(huì)陰部收集羊水，測(cè)量結(jié)果顯示，123例羊水均<300ml。其中羊水量<50ml者52例，占42.27%;50～99ml者27例，占21.95%;100～149ml者14例，占11.38%;150～199ml者12例，占9.76%;200～249ml者10例，占8.13%;250～299ml者8例，占6.50%。

　　1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以分娩時(shí)羊水量<300ml者為羊水過(guò)少。羊水指數(shù)≤5.0cm為羊水過(guò)少閾限，5.1～8.0為警戒值。另外，臨床檢查觸捫及子宮時(shí)有緊裹胎體感，人工破膜流出羊水少于100ml者，擬診為羊水過(guò)少，在分娩結(jié)束時(shí)如測(cè)量羊水量<300ml即可確診。

　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用χ2檢查及spearman等級(jí)相關(guān)分析(取單側(cè)量α=0.05)。

　　2 結(jié)果

　　2.1 羊水過(guò)少的主要相關(guān)因素 新生兒多發(fā)畸形1例，占0.8%;妊高征16例，占13%;FGR 4例，占3.29%;過(guò)期妊娠2例，占1.63%;臍帶因素60例，占48.78%;胎盤(pán)因素12例，占9.57%。

　　2.2 123例羊水過(guò)少的孕齡分布 見(jiàn)表1。表1 123例羊水過(guò)少的孕齡分布

　　2.3 羊水過(guò)少胎心監(jiān)護(hù) 胎心監(jiān)護(hù)異常圖形共34例，占27.6%;變異減少13例，不規(guī)則減速8例，基線異常5例，無(wú)增速4例。34例中有12例羊水Ⅱ°～Ⅲ°糞染。

　　2.4 兩組羊水量與胎兒窘迫、羊水糞染、新生兒窒息的關(guān)系 見(jiàn)表2。

　　2.5 羊水量與羊水糞染、胎兒窘迫等相關(guān)因素與胎兒預(yù)后的關(guān)系 見(jiàn)表3。表2 羊水量與胎兒窘迫、羊水糞染、新生兒窒息的關(guān)系表3 羊水量與羊水糞染、胎兒窘迫等相關(guān)因素與胎兒預(yù)后的關(guān)系

　　2.6 分娩方式 本組123例羊水過(guò)少病例中，剖宮產(chǎn)120例，占97.56%;陰道分娩3例，占2.44%。剖宮產(chǎn)中96例未臨產(chǎn)，以羊水過(guò)少作為剖宮產(chǎn)術(shù)指征者45例，剖宮產(chǎn)24例臨產(chǎn)者，18例宮口開(kāi)大2cm以上，因產(chǎn)科原因陰道檢查測(cè)羊水均<5ml，行剖宮產(chǎn)術(shù)。其中，羊水糞染者9例，占剖宮產(chǎn)臨產(chǎn)者37.5%。Apgar評(píng)分<7分者6例。而未臨產(chǎn)者96例，羊水糞染者26例，占未臨產(chǎn)者27.08%，Apgar評(píng)分<7分者6例，6.25%。

　　3 討論

　　既往認(rèn)為羊水過(guò)少罕見(jiàn)，發(fā)生率低于1‰[2]。近年來(lái)，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和超聲診斷技術(shù)的不斷提高以及人們對(duì)羊水過(guò)少的重視，羊水過(guò)少的檢查率明顯提高，國(guó)內(nèi)報(bào)道羊水過(guò)少發(fā)生率為0.5%～4%，國(guó)外為0.5%～5.5%[3]，本院發(fā)生率為3.41%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

　　3.1 羊水過(guò)少的診斷 (1)B超檢查是產(chǎn)前診斷羊水過(guò)少的主要手段。目前，B超估計(jì)羊水量的方法有三種[4]：①測(cè)量大羊水池垂直直徑、羊水指數(shù)法及生物物理監(jiān)測(cè)的羊水池直徑(2cm×2cm)。②測(cè)量大羊水池與子宮輪廓相垂直深度(AFD)>3cm或≤7cm表示羊水量正常，<3.0cm為羊水過(guò)少;也有作者提議AFD≤2cm為羊水過(guò)少，>2cm及<3cm為羊水偏少。③測(cè)量四個(gè)象限內(nèi)大羊水暗區(qū)深度之和即為羊水指數(shù)(AFI)，因其較AFD更準(zhǔn)確，已在臨床上廣泛應(yīng)用。AFI 8.1～18.0cm為羊水量正常，AFI 5.1～8.0cm為羊水過(guò)少臨界值，AFI≤5.0cm為羊水過(guò)少的值。(2)產(chǎn)時(shí)或手術(shù)中直接測(cè)量羊水量少于300ml。(3)人工破膜時(shí)無(wú)羊水流出或極少流出[5]。我院采用羊水指數(shù)監(jiān)測(cè)羊水量符合率達(dá)97.76%。在監(jiān)測(cè)中特別需要注意羊水量的動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)也應(yīng)注意有無(wú)胎兒泌尿道或消化道畸形。

　　3.2 羊水過(guò)少與胎兒發(fā)育 羊水過(guò)少時(shí)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限(FGR)，危險(xiǎn)性增加四倍。在檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)少，還應(yīng)對(duì)胎兒發(fā)育情況及安危狀態(tài)予以評(píng)價(jià)。通常測(cè)雙頂徑、頭圍、上腹圍、股骨長(zhǎng)度及臍動(dòng)脈血流圖、胎兒生物物理相等指標(biāo)綜合判定，以便給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煟纳茋鷥侯A(yù)后。

　　3.3 羊水過(guò)少對(duì)母嬰的影響

　　3.3.1 產(chǎn)程異常手術(shù)產(chǎn)率增高 由于羊水過(guò)少使羊水囊擴(kuò)張宮頸作用減弱，同時(shí)羊水對(duì)產(chǎn)道的潤(rùn)滑作用減少，可使宮縮不協(xié)調(diào)，宮頸擴(kuò)張緩慢，胎兒下降阻力增加，使產(chǎn)程延長(zhǎng)，手術(shù)產(chǎn)率高。Gary[6]報(bào)道，羊水過(guò)少時(shí)剖宮產(chǎn)率比羊水量正常組增高5倍。

　　3.3.2 胎兒缺氧 由于羊水少，羊水的緩沖作用減弱，宮縮時(shí)宮壁緊貼胎兒，宮內(nèi)壓力直接作用于胎兒，可使胎兒臍帶受壓，影響胎兒胎盤(pán)循環(huán)而缺氧。Baron等[7]報(bào)道羊水過(guò)少時(shí)產(chǎn)程中50%可出現(xiàn)嚴(yán)重的可變減速，Gary[6]也報(bào)道638例過(guò)期妊娠中羊水過(guò)少的病例產(chǎn)程中出現(xiàn)可變減速及胎糞早泄，而羊水量正常者則無(wú)以上表現(xiàn)。因胎兒缺氧使剖宮產(chǎn)率增加7倍。

　　3.4 羊水過(guò)少與妊娠并發(fā)癥

　　3.4.1 羊水過(guò)少與生長(zhǎng)受限(FGR) 羊水過(guò)少是FGR的特征之一。有學(xué)者認(rèn)為，F(xiàn)GR與羊水量減少呈線性相關(guān)關(guān)系[8]，國(guó)內(nèi)報(bào)道，羊水過(guò)少病例中FGR占20.40%[9]，我院發(fā)生3.29%。

　　3.4.2 羊水過(guò)少與過(guò)期妊娠 羊水過(guò)少發(fā)生于孕周>40周者明顯增多，為4.41%，而<40周者，為2.81%.

　　3.4.3 羊水過(guò)少與妊娠高血壓疾病 國(guó)內(nèi)報(bào)道，羊水過(guò)少病例中妊娠期高血壓疾病占38.80%[10]，本院發(fā)生16例占13%。

　　3.4.4 羊水過(guò)少與胎兒畸形 胎兒畸形是羊水過(guò)少的常見(jiàn)病因，尤其孕28周以前發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)少者，應(yīng)立即檢查有無(wú)胎兒畸形。

　　3.4.5 羊水過(guò)少與臍帶繞頸 臍帶是母體連接胎兒的帶狀器官，臍帶一端連于胎兒腹壁臍輪，另一端附著于胎盤(pán)胎兒面。臍帶還是母體與胎兒氣體交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和代謝產(chǎn)物排出的重要通道，也是胎兒獲得發(fā)育的主要橋梁，臍帶繞頸不同程度上影響胎兒血氧交換，改變胎兒的血運(yùn)，若臍帶受壓致使血流受阻時(shí)，缺氧可致胎兒窘迫，甚至危及胎兒生命[5]。

　　3.4.6 羊水過(guò)少與胎兒窘迫、羊水糞染、新生兒窒息的發(fā)生率明顯高于正常組。胎兒缺氧時(shí)腸系膜血管收縮，局部缺血，腸蠕動(dòng)增加，胎便排出，羊水糞染。臨產(chǎn)后手術(shù)者發(fā)生胎兒窘迫、羊水糞染、新生兒窒息Apgar評(píng)分降低者增多。

　　近年來(lái)人們已認(rèn)識(shí)到，妊娠42周可出現(xiàn)各種監(jiān)測(cè)異常結(jié)果及相關(guān)的圍產(chǎn)期不良結(jié)局等，均在41～42周出現(xiàn)，重視并積極在41～42周期間進(jìn)行各種監(jiān)護(hù)與處理，使過(guò)期妊娠減少?gòu)亩喜⒀蛩^(guò)少率下降。也有學(xué)者提出對(duì)過(guò)期妊娠，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，妊高征的孕婦在正式臨產(chǎn)前已有胎心變化，應(yīng)考慮羊水過(guò)少的可能。本院在孕40周后每3天1次加強(qiáng)羊水量的監(jiān)測(cè)，以便及早地檢查出羊水過(guò)少并予以適當(dāng)?shù)奶幚?，使過(guò)期妊娠合并羊水過(guò)少率僅占1.63%。

　　3.5 羊水過(guò)少的治療 對(duì)孕中期羊水過(guò)少的治療，我院采用靜滴丹參、低分子右旋糖酐7～10天，B超復(fù)查羊水量達(dá)到正常值后停藥。另有報(bào)道母體急速經(jīng)飲水療法(Sarah)[11]可增加羊水量，其作用機(jī)制尚不清楚，可能與子宮胎盤(pán)灌流量增加有關(guān)。對(duì)于較先進(jìn)的療法為經(jīng)腹或陰道向羊膜腔內(nèi)輸液治療，療效肯定[12]，值得進(jìn)一步嘗試和探討。

　　3.6 羊水過(guò)少的分娩方式 羊水過(guò)少使胎兒窘迫率、羊水糞染率、新生兒窒息率明顯高于正常，尤其在臨產(chǎn)時(shí)常因臍帶受壓或產(chǎn)時(shí)宮縮直接影響胎盤(pán)血流循環(huán)而使胎兒嚴(yán)重宮內(nèi)缺氧。剖宮產(chǎn)可避免分娩發(fā)動(dòng)后子宮收縮對(duì)胎兒的影響，快速解除胎兒缺氧，本文123例羊水過(guò)少，120例行剖宮產(chǎn)術(shù)。其中未臨產(chǎn)者96例，發(fā)生新生兒窒息為6例，發(fā)生率為6.25%;臨產(chǎn)者24例，其中發(fā)生新生兒窒息6例，發(fā)生率為25%。由此說(shuō)明了宮縮發(fā)生后對(duì)羊水過(guò)少圍生兒的嚴(yán)重危害，因此，羊水過(guò)少一經(jīng)確診(胎兒畸形除外)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，采取必要的措施，需要時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠為宜。剖宮產(chǎn)比陰道分娩可明顯降低圍生兒死亡率。