腹腔鏡下上尿路解剖與腹膜后腹腔鏡腎癌術(shù)

　 作者：高新,方友強(qiáng),周祥福,邱劍光,劉小彭　　作者單位：中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州，510630
   Laparoscopic upper urinary tract anatomy and retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy GAO Xin,FANG Youqiang,ZHOU Xiangfu,et al.Dept. of Urology,the Third Affiliated Hospital,SUN Yatsen University,Guangzhou 510630,China

　　【Abstract】 ob[x]jective:To analyze the relationship between laparoscopic characteristics of upper urinary tract anatomy and clinical effects of retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy in order to explore surgical skills of retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy.Methods:Sixtythree cases with localized renal carcinoma were enrolled in this study.Among them,tumor of 35 cases were in the left kidney and 28 cases were in the right kidney.The maximum diameter of tumor were 1.5cm to 8.2cm with an average diameter 3.6cm.All patients underwent retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy according to characteristics of upper urinary tract anatomy.Routinely,retroperitoneal space was created and laparoscopic dissociation of dorsomedial kidney was performed in bloodless plane.After ureter was dissected,renal pedicle was dissocaited and HemOlock ligation of renal vessels was done before clipping the vessels.Then,fully free kidney was found when dissociation around the renal anterior diastema was finished.Results:All the operations were successful with no case transferred to open operation.No case had blood transfusion and severe complications during surgery.The mean operative time was 48min (range from 35 to 90min).The mean intraoperative blood loss was 40ml (range from 20 to 150ml).All patients discharged from hospital 3 to 7 days after surgery.Followup was carried out for 5 to 34 months in 62 patients.Only one case suffered from retroperitoneal lymph node me[x]tastasis.Others had no local recurrence or distant me[x]tastasis by ultrasound and chest Xray inspection.Conclusions:Dissociation of perirenal space in bloodless plane and related surgical skills of handling renal pedicle according to laparoscopic characteristics of upper urinary tract anatomy can reduce intraoperative blood loss and complications.

　　【Key words】 Renal neoplasms;Retroperitoneal laparoscopy;Nephrectomy;Anatomy

　　性腎切除術(shù)是局限性腎癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]。傳統(tǒng)的開放性腎癌術(shù)患者創(chuàng)傷大，疼痛重，呼吸受限，恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)，可并發(fā)切口感染或切口疝。近年隨著腹腔鏡外科器械及技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡腎癌術(shù)在臨床上已經(jīng)逐漸代替開放手術(shù)成為治療局限性腎癌微創(chuàng)、安全、有效的方法[2]。2002年5月至2008年7月我院為63例局限性腎癌患者根據(jù)腹腔鏡下上尿路解剖特點(diǎn)行腹膜后腹腔鏡腎癌術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 臨床資料 局限性腎癌患者63例，其中男33例，女28例;35～71歲，平均47歲;右側(cè)28例，左側(cè)35例;腫瘤大徑1.5～8.2cm，平均3.6cm。43例體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)，12例因腰部不適就診發(fā)現(xiàn)，8例因無痛性全程肉眼血尿就診發(fā)現(xiàn)。所有患者術(shù)前均經(jīng)CT和(或)MRI檢查確診，排除局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前臨床分期：T1N0M0 45例，T2N0M0 18例。IVU及腎臟ECT檢查示對(duì)側(cè)腎功能正常。

　　1.2 手術(shù)方法

　　1.2.1 后腹腔間隙的建立 采用氣管插管全麻，取健側(cè)臥位，墊高腰橋。腋中線髂嵴上2橫指處作2cm切口,鈍性分離至腰背筋膜下，手指分出腹膜后腔，將腹膜推向腹側(cè)，置入乳膠自制氣囊,注氣600～800ml，維持5min,取出氣囊。手指引導(dǎo)下分別在腋前線肋緣下和腋后線肋緣下各穿刺10mm、5mm Trocar，于腋中線切口置入 0°腹腔鏡，充入CO2氣體，建立后腹腔間隙，壓力維持在12～15mm Hg。置入相應(yīng)器械，肥胖患者先用超聲刀銳性切除部分腹膜外脂肪組織，以利手術(shù)操作。

　　1.2.2 游離腎臟 在腰方肌外緣鈍性縱向推開側(cè)錐筋膜與腰方肌的連接部，顯露腰方肌筋膜與腎筋膜后層的僅含少許疏松結(jié)締組織的無血管平面，鈍性游離腎臟后內(nèi)側(cè)，上至膈肌下方，向內(nèi)游離時(shí)右側(cè)手術(shù)先找到腔靜脈，左側(cè)則先找到生殖腺靜脈或輸尿管，以輸尿管為解剖標(biāo)志向上分離找到腎蒂，觀察到腎動(dòng)脈搏動(dòng)后，用吸引器配合超聲刀分離出腎動(dòng)脈主干，超聲刀切開腎動(dòng)脈鞘膜，結(jié)合直角鉗鈍性分離顯露腎動(dòng)脈，中號(hào)HemOlock夾閉已游離顯露的腎動(dòng)脈，觀察腎靜脈是否塌陷及腎臟顏色，小心游離已顯露動(dòng)脈的周邊組織，確認(rèn)無其他異位動(dòng)脈存在。中號(hào)HemOlock結(jié)扎并切斷游離的輸尿管遠(yuǎn)端，此時(shí)，由于腎臟血供被阻斷，腎靜脈變得疲軟，可從容游離并用大號(hào)HemOlock結(jié)扎并剪斷腎靜脈及其屬支。再于腹膜返折的深面，腎筋膜前層與融合筋膜之間無血管平面，即腎筋膜前間隙，沿該層面向上分離至腎上腺，如遇腎上極腫瘤，則切除同側(cè)腎上腺。于腎筋膜前間隙充分游離腎臟，完整離斷腎臟與周邊組織。

　　1.2.3 取出標(biāo)本 先降低氣壓至5mm Hg，觀察術(shù)野有無活動(dòng)性出血。將切除的腎臟及周圍組織放入標(biāo)本袋，向內(nèi)下方延長(zhǎng)腋前線肋緣下穿刺孔，沿腎臟長(zhǎng)軸將其取出，關(guān)閉切口，經(jīng)腋中線切口留置腹膜后引流管。

　　1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d預(yù)防感染;術(shù)后1～3d拔除腹膜后引流管。

　　1.2.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后第3、6、12個(gè)月門診復(fù)查，1年后每年復(fù)查1次，檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、胸片及腹部B超。

　　2 結(jié) 果

　　所有手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中1例穿破后腹膜，鏡下予以縫合后繼續(xù)手術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間35～90min，平均48min;出血20～150ml，平均40ml;術(shù)后8～18h恢復(fù)飲食，24～36h下床活動(dòng);術(shù)后3～7d出院。62例患者術(shù)后隨訪5～34個(gè)月，僅1例出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，余經(jīng)B超及胸片檢查未見局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理報(bào)告示：腎透明細(xì)胞癌58例，腎乳頭狀細(xì)胞癌4例，嫌色細(xì)胞癌1例。

　　3 討 論

　　既往認(rèn)為直徑<5cm的局限性腎癌是腹腔鏡腎癌術(shù)的佳適應(yīng)證。近年隨著腹腔鏡技術(shù)的提高及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，腹腔鏡腎癌術(shù)的適應(yīng)證日益拓寬[3]。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，無論是手術(shù)安全性還是中遠(yuǎn)期療效，腫瘤大小已不再是制約腹腔鏡手術(shù)的主要因素,對(duì)于腹腔鏡操作較熟練的泌尿外科醫(yī)師，只要腫瘤無瘤栓、未侵犯下腔靜脈等大血管，腹腔鏡腎癌術(shù)是可選擇的治療途徑之一[46]。目前認(rèn)為T1N0M0 及T2N0M0 期腎癌患者均可行腹腔鏡腎癌術(shù)。

　　腹腔鏡腎癌術(shù)有經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)后腹腔途徑，對(duì)于采用哪種手術(shù)途徑主要根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)上尿路解剖操作的熟練程度而定。腹膜后入路泌尿外科醫(yī)師較熟悉,比經(jīng)腹腔更易處理腎蒂,更符合泌尿外科的手術(shù)原則,術(shù)中不需切開后腹膜,不受腹腔臟器干擾，能避免腹腔污染和腫瘤種植，暴露簡(jiǎn)便,不受既往腹腔手術(shù)、外傷史等引起的粘連限制，能大程度避免腹腔內(nèi)腸損傷、腸麻痹和腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生;但腹膜后入路也存在手術(shù)空間及視野相對(duì)狹小、肥胖患者腎周脂肪多、缺乏清晰的解剖標(biāo)志、操作稍復(fù)雜及對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高等缺點(diǎn)[7]。因此，熟悉腹腔鏡下上尿路解剖，充分利用后腹腔入路的手術(shù)優(yōu)勢(shì)，采取相應(yīng)的手術(shù)技巧克服這些缺點(diǎn)，能有效提高手術(shù)效率，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。本組63例患者全部根據(jù)腹腔鏡下上尿路解剖，特別是前期我們已提出的腎周筋膜間隙解剖特點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)，選擇無血管平面先處理腎蒂，再游離切除腎臟及周圍組織[8]。我們的研究顯示術(shù)中出血平均少于50ml，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)時(shí)間基本控制在90min，術(shù)后隨訪療效滿意。在本組研究中，我們認(rèn)為以下是手術(shù)順利完成的關(guān)鍵：(1)無血管平面的進(jìn)入：腹膜后腹腔鏡腎癌術(shù)，準(zhǔn)確辨認(rèn)并有序進(jìn)入腎周無血管平面是節(jié)省手術(shù)時(shí)間、減少出血的關(guān)鍵，建立后腹腔間隙后，先游離腹膜外脂肪外側(cè)的側(cè)錐筋膜，在其外側(cè)用超聲刀或電鉤切開進(jìn)入腎筋膜外間隙，此時(shí)可看到白色蜘蛛絲樣疏松網(wǎng)狀組織，鈍性向脊柱中央方向推開這些組織后即可快速找到腰肌前方搏動(dòng)的腎蒂;(2)腎動(dòng)脈的夾閉和切斷：腎動(dòng)脈的充分游離是完成手術(shù)關(guān)鍵的一點(diǎn)，術(shù)中需將腎動(dòng)脈周圍組織充分游離、切斷，可用超聲刀切開腎動(dòng)脈鞘膜，結(jié)合直角鉗鈍性分離顯露腎動(dòng)脈，中號(hào)HemOlock夾閉已游離顯露的腎動(dòng)脈，HemOlock的前端一定要超過血管緣，好能與血管長(zhǎng)徑垂直，避免血管夾在另一個(gè)血管夾之上;同時(shí)，觀察腎靜脈是否塌陷、腎臟顏色改變及腎疲軟改變，小心游離已顯露動(dòng)脈周邊組織，確認(rèn)腎臟無其他異位動(dòng)脈存在;(3)分離腎筋膜前間隙：即腎筋膜前層與融合筋膜之間的無血管區(qū)，該層組織在自然狀態(tài)下起牽引腎臟作用，可把整塊組織懸吊起來，使腎背內(nèi)側(cè)的分離變得更加容易。此間隙腎筋膜前層位于融合筋膜的淺面，術(shù)中在腎背內(nèi)側(cè)處理完腎蒂后再推開融合筋膜，進(jìn)入腎筋膜前間隙，在左側(cè)，沿此平面向上可將降結(jié)腸、胰尾和脾向內(nèi)游離，顯示左腎蒂前方和腹主動(dòng)脈;在右側(cè)，可將升結(jié)腸、十二指腸、胰頭部和膽總管向內(nèi)側(cè)游離，顯示右腎蒂前方和下腔靜脈，達(dá)到充分游離腎臟，完整離斷腎臟與周邊組織的效果[8]。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)筋膜層次，避免在融合筋膜外層分離，因其外層與結(jié)腸外緣組成的結(jié)腸外側(cè)三角是結(jié)腸系膜的直血管和腹膜外脂肪，在此三角內(nèi)分離易造成出血。

　　總之，我們認(rèn)為通過掌握腹腔鏡下上尿路的解剖特點(diǎn)，選擇無血管平面入路解剖腎周間隙，并采用相應(yīng)的手術(shù)技巧處理腎蒂行腹膜后腹腔鏡腎癌術(shù)能有效減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，使腹膜后腹腔鏡手術(shù)變得更加容易，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，又可達(dá)到腎癌術(shù)的療效要求。