重型顱腦損傷患者開顱術(shù)后亞低溫治療作用的研究

　　作者：裘五四,郭晨琛,江素君,王衛(wèi)民,沈,宏　　作者單位：杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科
　　【摘要】目的 研究重型顱腦損傷患者開顱術(shù)后亞低溫治療的作用。方法 80例重型顱腦損傷患者開顱術(shù)后被隨機(jī)分成兩組:腦亞低溫組(A組)和常溫組(B組)。利用亞低溫治療儀，對(duì)控制目標(biāo)溫度在腦溫33～35℃，亞低溫治療4d后自然復(fù)溫。具有相似性質(zhì)病例的B組，使用亞低溫外的常規(guī)治療。監(jiān)測(cè)兩組病例的生命體征、顱內(nèi)壓、靜脈血超氧化物歧化酶(SOD)含量、GOS評(píng)分及并發(fā)癥，進(jìn)行分析。結(jié)果 (1)兩組在24、48、72 h的平均顱內(nèi)壓分別為(23.49±2.38)mmHg、(24.68±1.71)mmHg、(22.51±2.44)mmHg和(25.87±2.18)mmHg、(25.90±1.86)mmHg、(24.57±3.95)mmHg，前者較后者降低(P分別為0.000, 0.000及0.003);(2)兩組在3d和7d的平均SOD含量分別為(533.0±103.4)μg/L、(600.5±82.9)μg/L和(458.7±68.1)μg/L、(497.0±57.3)μg/L,前者較后者明顯升高(P=0.000);(3)1年后兩組恢復(fù)良好率(GOS評(píng)分)分別為70.0%和47.5%, (P=0.041)。兩組并發(fā)癥的發(fā)生率(包括肺部感染)分別為57.5%和32.5% (P=0.025)，處理后未見嚴(yán)重后果發(fā)生。結(jié)論 亞低溫治療為重型顱腦損傷患者開顱術(shù)后的一種安全有效的治療措施。
　　【關(guān)鍵詞】 腦外傷 亞低溫 開顱術(shù) 顱內(nèi)壓 超氧化物歧化酶 預(yù)后

　　【Abstract】 ob[x]jective To study the effects of therapeutic mild hypothermia on patients with severe traumatic brain injury after craniotomy. Methods Eighty patients with severe TBI after unilateral craniotomy were randomized into a therapeutic hypothermia group with the brain temperature maintained at 33-35°C for 4 days, and a normothermia control group in the intensive care unit. Vital signs, intracranial pressure, serum superoxide dismutase level, Glasgow Coma Scale scores, and complications were prospectively analyzed. Result The mean intracranial pressure values of the therapeutic hypothermia group at 24, 48, and 72 hours after injury were much lower than those of the control group(23.49±2.38mmHg, 24.68±1.71mmHg，22.51±2.44mmHg and 25.87±2.18mmHg, 25.90±1.86mmHg，24.57±3.95mmHg, respectively). The mean serum superoxide dismutase levels of the therapeutic hypothermia group at days 3 and 7 were much higher than those of the control group at the same time point(533.0±103.4ug/L and 600.5±82.9ug/L vs 458.7±68.1ug/L and 497.0±57.3ug/L, respectively; P=.000). The percentage of favorable neurologic outcome 1 year after injury was 70.0% and 47.5%, respectively(P=.041). Complications, including pulmonary infections(57.5% in the therapeutic hypothermia group vs 32.5% in the control group; P =0.025) were managed without severe sequelae. Conclusions Therapeutic mild hypothermia provides a promising way for patients with severe TBI after craniotomy.

　　【Key words】 Traumatic brain injury Hypothermia Craniotomy Intracranial pressure Superoxide dismutase Prognosis

　　盡管醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，重型顱腦損傷的治療依然棘手。繼發(fā)性腦損傷在外傷后的數(shù)天后發(fā)生，而且是治療的主要針對(duì)點(diǎn)。必要的減壓，甘露醇、高滲生理鹽水滴注和亞低溫。開顱手術(shù)被廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)有占位效應(yīng)病變的腦外傷患者，如顱內(nèi)高壓、血腫和防治腦疝的發(fā)生。然而，亞低溫療法在重型顱腦損傷患者開顱術(shù)后的作用卻尚未明確[1～5]。為進(jìn)一步研究亞低溫在重型顱腦損傷患者開顱術(shù)后的作用，作者自2002年1月至2003年12月開展此項(xiàng)研究，報(bào)道如下。
　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組80例患者中男52例，女28例;年齡19～65歲，平均40歲。均符合:(1)顱腦外傷史;(2)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8分;(3)6h后的頭顱CT確診顱腦外傷。CT可見主要為顱內(nèi)血腫，如硬腦膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦挫傷伴中線移位>1cm。排除孕婦、<18歲、>65歲老人、未糾正的出血性休克、傷后腦死亡狀態(tài)和有神經(jīng)功能疾病史者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成兩組：亞低溫組(A組)40例,非亞低溫對(duì)照組(B組)40例。兩組主要臨床資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
　　1.2 治療方法 確診后患者即進(jìn)行手術(shù)或即刻進(jìn)入病房給予甘露醇脫水等處理。對(duì)有急診手術(shù)適應(yīng)證,如顱內(nèi)血腫(幕上>30ml和幕下>10ml)，腦挫傷伴中線移位>1cm患者，在1.2～5.5h(平均4.6h)行一側(cè)或雙側(cè)額顳(頂)開顱減壓術(shù)。骨窗的直徑約8cm，并予硬腦膜懸吊。擇期行顱骨成形術(shù)。A組，在行開顱術(shù)后即給予亞低溫治療，亞低溫治療4d后自然復(fù)溫。具體方法: 采用降溫毯(國(guó)產(chǎn)康諾降溫毯)，經(jīng)過亞低溫治療儀將4℃左右的冷水通過持續(xù)循環(huán)經(jīng)過降溫毯。腦溫一般在2.5h內(nèi)達(dá)到33～35°C。對(duì)不能在2h內(nèi)有效達(dá)到目標(biāo)溫度患者，結(jié)合使用機(jī)制冰塊裝袋放置于頸部，輔助全身降溫;必要時(shí)給予冬眠合劑(氯丙嗪100mg+異丙嗪100mg+生理鹽水50ml)，根據(jù)情況2～10ml/h。亞低溫治療結(jié)束后，體溫將在10～24h內(nèi)自然的恢復(fù)到原來水平。B組除不采用亞低溫治療外，其余治療措施如手術(shù)、脫水、必要的置管、保持呼吸道通暢，防治低氧血癥、敏感抗生素防治感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等措施與A組相同[2]。
　　1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 兩組患者在入院或手術(shù)后即行以下各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè):(1)腦溫、直腸溫度監(jiān)測(cè):其中腦溫監(jiān)測(cè)用半導(dǎo)體溫度探頭(直徑5mm橢圓頭) 無菌原則置于10mm下腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦內(nèi)血腫清除后的殘腔內(nèi);直腸溫度監(jiān)測(cè)時(shí)使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)溫度;(2)顱內(nèi)壓力監(jiān)測(cè):對(duì)手術(shù)后的患者采用光纖顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)至少72h的顱內(nèi)壓力，引流管放置于右側(cè)腦室前角5cm處，測(cè)量探頭放置于室間孔的水平;(3)心率、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)采用美國(guó)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)(90309, Space Lab.美國(guó));(4)靜脈血超氧化物歧化酶(SOD)活性：分別在傷后第1、3和7天采取肘部靜脈血，用放射免疫法測(cè)定兩組患者的SOD;(5)并發(fā)癥：如感染、血小板減少、消化道出血、電解質(zhì)紊亂等;(6) 出院后1年的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)：從1至5分別為死亡、植物狀態(tài)、重度殘疾、中度殘疾和輕度殘疾或無殘疾。神經(jīng)功能預(yù)后更進(jìn)一步分為恢復(fù)良好(4～5分)和恢復(fù)差(1～3分)。
　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 硬膜外壓力、SOD含量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，各組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。兩組恢良好率的比較采用χ2檢驗(yàn)，總的預(yù)后分析利用SAS 8.0 CMH過程;利用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2 結(jié)果

　　2.1 溫度 A組患者腦溫和直腸溫度分別控制在33～35℃和34.5～36℃左右;亞低溫治療結(jié)束后，腦溫和直腸溫度分別在10.5～12.6h和12.3～13.2h內(nèi)恢復(fù)至治療前。B組腦溫及直腸溫度分別在36.5～37.5℃和37.5～38℃。
　　2.2 顱內(nèi)壓 A組在治療后24、48和72 h的顱內(nèi)壓較B組明顯降低(大約10%)。A組:(23.49±2.38)mmHg、(24.68±1.71)mmHg、(22.51±2.44)mmHg。B組:(25.87±2.18)mmHg、(25.90±1.86)mmHg、(24.57±3.95)mmHg(P=0.000,P=0.000 and P=0.006)。兩組硬膜外壓力高峰均在治療后48 h出現(xiàn)。
　　2.3 靜脈血SOD水平 治療后第3、7天，A組患者SOD呈明顯升高趨勢(shì),分別較治療前升高26%、42%，在相同時(shí)間點(diǎn)均高于B組，為(533.0±103.4)μg/L、(600.5±82.9)μg/L和(458.7±68.1)μg/L、(497.0±57.3)μg/L,前者較后者明顯升高(P=0.000)。
　　2.4 神經(jīng)功能預(yù)后 按治療后1年的GOS進(jìn)行評(píng)估。兩組總的預(yù)后未見顯著性差異。A組的恢復(fù)良好率、病死率與B組相比較，有顯著性差異，預(yù)后較佳(GOS評(píng)分4～5分)率分別為70.0%和47.5%，P=0.041;優(yōu)勢(shì)比為2.58;95%可信區(qū)為1.03～2.46，病死率分別為22.5%和32.5%;優(yōu)勢(shì)比為1.66;95%可信區(qū)為0.61～4.48。
　　2.5 并發(fā)癥 未發(fā)生與亞低溫治療相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。肺部感染A組23例,B組13例，P=0.025。A組血小板計(jì)數(shù)與B組在相同時(shí)間點(diǎn)未見顯著性差異，發(fā)生血小板減少25例，而B組發(fā)生17例，P=0.044;但A組經(jīng)過輸注血小板10～40U等處理后，均在亞低溫治療結(jié)束后3d內(nèi)恢復(fù)至治療前水平。消化道出血、電解質(zhì)、腎功能紊亂發(fā)生率各組相近,適當(dāng)處理后未見嚴(yán)重后果。兩組患者的心率、呼吸頻率、血壓和動(dòng)脈血?dú)夥治龅?，在上述方法處理后未見?yán)重異常。
　　3 討論

　　亞低溫在腦外傷中的應(yīng)用褒貶不一[1～4]。亞低溫(33～35℃)治療已被證實(shí)可通過多種途徑對(duì)缺血性腦損傷中起到腦保護(hù)的作用，尤其在腦梗死更有臨床應(yīng)用價(jià)值。多中心的臨床研究表明，對(duì)腦外傷患者使用亞低溫，除在外傷后<6h使用的病例外，無明顯治療效果[1，4]。這表明，如果使用恰當(dāng)，對(duì)原發(fā)性(腦挫傷等)和繼發(fā)性腦損傷均有作用。而對(duì)腦外傷的作用，主要有待明確的問題是適應(yīng)證、亞低溫治療的時(shí)間窗和相關(guān)并發(fā)癥的防治[5～8]。為了盡快使外傷后的腦組織達(dá)到亞低溫目的，減少并發(fā)癥，選擇性亞低溫已被臨床證實(shí)有效果[2，5～7]。血管內(nèi)冷卻法比全身的表面降溫效果更好，然而,該方法為有創(chuàng)性，并且可導(dǎo)致血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
　　腦外傷患者顱內(nèi)占位病變常需要通過開顱手術(shù)治療，而開顱術(shù)后部分患者需去除骨瓣才可做到有效減壓[5]。對(duì)開顱術(shù)后的患者經(jīng)亞低溫治療后，可通過以下途徑達(dá)到腦部降溫目的：通過供應(yīng)腦部的大動(dòng)脈(如頸動(dòng)脈)、頭面部靜脈血液冷卻后，通過靜脈竇血液回流途徑和開顱部位的傳導(dǎo)等[4，6]。本研究表明，開顱術(shù)后亞低溫組的顱內(nèi)壓在術(shù)后3d內(nèi)均明顯低于對(duì)照組，而且在第3、7天的平均靜脈血SOD含量增高，GOS有明顯升高，進(jìn)一步證實(shí)了亞低溫治療的有效性，尤其是對(duì)特定患者(如開顱術(shù)后等)[1，7～9]。本研究提示，開顱術(shù)后的腦外傷患者是亞低溫治療的一個(gè)適應(yīng)證。但亞低溫治療后，患者肺炎的發(fā)生率增高，表明其相關(guān)并發(fā)癥的防治和選用適當(dāng)?shù)纳怼⑸飳W(xué)指標(biāo)進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)尚需進(jìn)一步研究[4,10,11]。
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