非典型癥狀急性心肌梗死急診診斷體會(huì)

　　作者：魏西江,張電學(xué),張繼胤　　作者單位：河北省威縣人民醫(yī)院急診科
　　【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死 非典型癥狀 診斷

　　急性心肌梗死(AMI)是急診內(nèi)科常見的急危重癥之一，根據(jù)AMI介入和溶栓等治療的研究進(jìn)展現(xiàn)狀，我們急診醫(yī)生應(yīng)在接診后30 min內(nèi)、發(fā)病后6 h內(nèi)做出正確診斷[1，2],為介入、溶栓等治療提供有利時(shí)機(jī)。典型癥狀的AMI診斷不難，但部分AMI患者的癥狀不典型，以呼吸、消化、神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的某些癥狀為主訴或癥狀而來診，此類非典型癥狀的AMI患者給醫(yī)生的診斷帶來困難，本文就該問題進(jìn)行臨床研究，并結(jié)合此類患者46例的臨床資料進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)非典型癥狀A(yù)MI的急診診斷水平。
　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組46例均為我院2006年1月至2008年1月急診科接診的患者，男29例，女17例;年齡38～78歲，平均年齡52歲。梗死部位：前間壁11例，前壁10例，廣泛前壁6例，下壁8例，下基底部1例，高側(cè)壁3例，前壁加高側(cè)壁2例，下壁加廣泛前壁1例，心內(nèi)膜下3例，右室壁1例?；颊呔驮\時(shí)的癥狀：(1)呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸困難6例，哮喘8例，紫紺2例;(2)消化系統(tǒng)癥狀：燒心3例，惡心嘔吐1例，上腹隱痛9例，上腹劇痛1例，嘔血、黑便1例;(3)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：暈厥4例，左側(cè)偏頭痛1例，煩躁、意識(shí)模糊2例，左側(cè)肢體無力1例;(4)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀：頸項(xiàng)痛1例，左肩胛區(qū)痛2例，右肩胛區(qū)痛1例，左上肢痛3例。
　　1.2 方法及結(jié)果 根據(jù)AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，本組39例接診后經(jīng)采集病史和查體，可疑為AMI，立即行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查和心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白檢測(cè)[4]，30 min內(nèi)確診;7例接診后誤診，誤診為支氣管哮喘3例，上消化道穿孔、返流性食管炎、頸椎病、腦梗死各1例，后經(jīng)心電圖動(dòng)態(tài)觀察配合化驗(yàn)檢查而確診。本組從發(fā)病到確診時(shí)間6 h以內(nèi)43例，在溶栓治療的時(shí)間窗內(nèi)[2] ;6 h以上3例，失去了溶栓的治療機(jī)會(huì)。
　　2 討論

　　AMI的臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，癥狀多種多樣，典型的癥狀為持久的胸骨后劇烈疼痛和心前區(qū)壓榨樣疼痛。非典型癥狀A(yù)MI又稱無痛性AMI，其機(jī)制是：一方面老年患者痛覺減弱，比如以左室心力衰竭為的呼吸困難、哮喘、紫紺等癥狀，以胃腸功能紊亂為的燒心、惡心、嘔吐等癥狀，以腦缺氧為的暈厥、意識(shí)障礙等癥狀;另一方面是大腦皮層對(duì)定位的錯(cuò)覺，即異位放射，與AMI的部位有關(guān)，比如：前壁和下壁梗死出現(xiàn)頸椎疼痛、上腹疼痛等癥狀，廣泛前壁和高側(cè)壁梗死出現(xiàn)左肩胛區(qū)疼痛，左上肢疼痛、左側(cè)肢體無力等癥狀，右室壁梗死出現(xiàn)右肩胛區(qū)疼痛等。
　　鑒于上述臨床特點(diǎn)，接診醫(yī)生對(duì)患者主訴或癥狀不能僅局限于相應(yīng)系統(tǒng)的器官上，而應(yīng)全面了解非典型癥狀A(yù)MI的臨床類型及特點(diǎn)，并做出全面綜合分析，謹(jǐn)防憑局部癥狀診斷思維的方法。筆者體會(huì)，對(duì)有以下表現(xiàn)者，應(yīng)警惕非典型AMI，進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖和心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白的檢測(cè)，并觀察其動(dòng)態(tài)變化。(1)就診時(shí)有心悸、頭暈、冷汗、面色蒼白、皮膚濕冷、血壓降低、心音低鈍等心室收縮與舒張功能障礙血流動(dòng)力學(xué)變化臨床表現(xiàn)者;(2)就診時(shí)的癥狀過去曾經(jīng)反復(fù)短暫發(fā)作過，本次發(fā)作持續(xù)不緩解者;(3)既往有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史，無明顯誘因而突然發(fā)生呼吸困難、哮喘、紫紺等心力衰竭表現(xiàn)者;(4)突發(fā)與飲食關(guān)系不大的燒心、惡心、嘔吐、上腹疼痛等消化道癥狀者;(5)突發(fā)頭暈、暈厥、意識(shí)障礙、抽搐、肢體癱瘓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且排除中樞、代謝、中毒等疾病者。
　　綜上所述，非典型癥狀A(yù)MI在急診臨床工作中并不少見，值得引起臨床醫(yī)師的重視。通過對(duì)AMI非典型癥狀的綜合分析和判斷，再配合特征性心電圖以及心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)，快速做出診斷，能減少誤診和漏診，為AMI介入和溶栓治療贏得寶貴的時(shí)間。
　　【參考文獻(xiàn)】
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