小兒急性呼吸窘迫綜合征時機(jī)械損傷的預(yù)防研究

　　作者：賀焱　　作者單位：邢臺市第三醫(yī)院心外科，河北 邢臺

　　【摘要】目的：探討小兒急性呼吸窘迫綜合征在治療時機(jī)械損傷的預(yù)防。方法：以2009年1月～2011年1月期間本院收治的68例小兒急性呼吸窘迫綜合征患者為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，對照組給予常規(guī)機(jī)械通氣方法，觀察組給予肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略，觀察兩組患者在呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、呼吸機(jī)使用時間方面的差異。結(jié)果：觀察組呼吸機(jī)參數(shù)顯著優(yōu)于對照組，呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷和腦室內(nèi)出血的發(fā)生率低于對照組，呼吸機(jī)應(yīng)用天數(shù)與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：肺保護(hù)性通氣策略能夠指導(dǎo)急性呼吸窘迫綜合征患兒的呼吸機(jī)治療，降低機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷的發(fā)生率。
　　【關(guān)鍵詞】 小兒;急性呼吸窘迫綜合征;機(jī)械損傷

　　[ABSTRACT] ob[x]jective：To explore the prevention of mechanical injury in children with acute respiratory distress syndrome. Methods：A total of 68 cases of acute respiratory distress syndrome children that admitted to our hospital during January 2009 and January 2011 were divided randomly into trial group and control group， the control group was given conventional mechanical ventilation while the observation group was given lung protective mechanical ventilation strategy. The set machine parameters， complications， mortality， and length of mechanical ventilation consuming time were observed and compared between the two groups. Results：The observation group showed significant better machine parameters， and lower incidence of mechanical injury and intraventricular hemorrhage， but no significant difference in the length of mechanical ventilation consuming time was found. Conclusions：Lung protective mechanical ventilation strategy can be reference method for treating children with acute respiratory distress syndrome since it can reduce the incidence of the mechanical ventilation correlated lung injury.

　　[KEY WORDS] Children; Acute respiratory distress syndrome; Mechanical damage

　　機(jī)械通氣是搶救小兒呼吸窘迫綜合征的重要手段，隨著其在臨床上的廣泛應(yīng)用，呼吸窘迫綜合征的搶救成功率得到大大提高[1]，但呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)也可以引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、腦室內(nèi)出血等并發(fā)癥，加重原本存在的肺損傷及炎癥[2]，肺保護(hù)性通氣策略(LPSV)是近年來應(yīng)用于小兒急性呼吸窘迫綜合征治療中的新的機(jī)械通氣方法，用以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]，本文以2009年1月～2011年1月期間本院收治的68例小兒急性呼吸窘迫綜合征患者為研究對象，對其實施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略對機(jī)械損傷的預(yù)防作用進(jìn)行了探討和分析，現(xiàn)報道如下。
　　1　資料與方法
　　1.1　一般資料
　　選取2009年1月～2011年1月期間本院收治的小兒急性呼吸窘迫綜合征患者68例，其中男性35例，女性33例;年齡2個月～10歲;原發(fā)病為重癥肺炎32例，敗血癥12例，肺嚴(yán)重外傷12例，溺水9例，膈疝術(shù)后3例;隨機(jī)分為觀察組和對照組，兩組患者在年齡、性別、原發(fā)病方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。
　　1.2　診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1.2.1　急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)
　　根據(jù)1994年美歐聯(lián)席會議對急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：急性起病;氧合指數(shù)≤300 mmHg;兩肺浸潤影;肺動脈楔壓≤18 mmHg;無左心房壓增高的證據(jù)。
　　1.2.2　機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)
　　(1)氣壓傷：在呼吸機(jī)應(yīng)用的過程中，跨肺壓(PIP)過高或潮氣量(VE)過大引起的急性肺損傷，對呼吸機(jī)參數(shù)的要求提高，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)氣漏，表現(xiàn)為間質(zhì)肺氣腫、縱隔氣腫、氣胸等。(2)慢性肺部疾病(CLD)：早產(chǎn)兒、極低出生體重兒等缺乏肺表面活性物質(zhì)時，胎齡> 36周時仍需用氧或用氧時間≥28 d不好轉(zhuǎn)，胸片檢查持續(xù)異常[5]。
　　1.3　通氣方法

　　觀察組在綜合治療方法的基礎(chǔ)上給予肺保護(hù)性通氣策略，包括：(1)調(diào)節(jié)足夠大的呼氣末正壓(PEEP)，使更多肺泡維持在開放狀態(tài)，防止呼氣末肺泡發(fā)生萎縮，減少呼吸的切變力;(2)允許性高碳酸血癥策略：在PEEP確定后，為防止吸氣末肺容積過大，對潮氣量進(jìn)行限制，減少容積傷和氣壓傷，PaCO2逐漸升高。對照組在綜合治療方法采用常規(guī)機(jī)械通氣策略，采用較大水平的潮氣量(10～15 mL/kg)，以及小的呼氣末正壓，使患者達(dá)到足夠的動脈氧合，以維持正常的動脈血氣。
　　1.4　觀察指標(biāo)

　　記錄兩組患兒在疾病極期時呼吸機(jī)要求的高值，包括呼入氧濃度(FiO2)、吸氣峰壓(PIP)、PEEP、吸氣時間(Ti)、平均氣道壓(MAP)和呼吸頻率(VR);監(jiān)測血壓和心率的變化，根據(jù)患兒病情變化隨時給予床頭攝片，觀察有無氣壓傷;撤機(jī)后給予經(jīng)頭顱彩色B超檢查有無腦室內(nèi)出血(IVH)發(fā)生，記錄兩組患兒的呼吸機(jī)應(yīng)用時間、病死率、IVH和呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VALI)的發(fā)生率。
　　1.5　統(tǒng)計學(xué)處理
　　采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間進(jìn)行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　2　結(jié)果

　　觀察組呼吸機(jī)參數(shù)顯著優(yōu)于對照組，呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷和腦室內(nèi)出血的發(fā)生率低于對照組，呼吸機(jī)應(yīng)用天數(shù)與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1、2。表1　兩組患者呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定表2　兩組患者療效觀察比較
　　3　討論

　　急性呼吸窘迫綜合征是臨床上常見的一種急危重癥，病死率很高，以肺容積明顯降低為主要的病理生理特征，嚴(yán)重者只有20%～30%的肺泡能夠參與通氣，而急性呼吸窘迫綜合征患者的肺損傷具有不均一性，常規(guī)的通氣策略需采用較大潮氣量，在將塌陷肺泡打開的同時，也使其余相對正常的肺泡發(fā)生過度擴(kuò)張，導(dǎo)致氣壓傷、氣漏等并發(fā)癥的發(fā)生，尤其對于肺功能發(fā)育不成熟的早產(chǎn)兒，其肺間質(zhì)和肺泡結(jié)構(gòu)不成熟，肺的彈力纖維和結(jié)締組織發(fā)育不全，更容易發(fā)生肺損傷[6-8]。近年來在成人急性呼吸窘迫綜合征的治療中采用肺保護(hù)性通氣策略取得了較好的療效，本文在成人應(yīng)用的基礎(chǔ)上，提出了小兒的機(jī)械通氣策略，選用小潮氣量、高PEEP模式進(jìn)行肺保護(hù)性機(jī)械通氣，以降低肺泡盥洗液中的炎性因子水平，促進(jìn)急性呼吸窘迫綜合征患兒肺功能的恢復(fù)，有防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生，降低患兒的死亡率。
　　本研究采用的保護(hù)性通氣策略概括為調(diào)節(jié)足夠大的呼氣末正壓(PEEP)以及允許性高碳酸血癥策略：吸氣時使用足夠的壓力使萎縮的肺泡擴(kuò)張，呼氣末調(diào)節(jié)足夠大的PEEP，使其保持開放狀態(tài)，可克服高氣道壓產(chǎn)生的肺氣壓傷，以及過大吸氣末肺容積引起的肺容積傷，防止肺的萎陷傷及生物傷;提供較小的潮氣量或較低的PIP使血中的CO2濃度維持在較高水平，即“允許性高碳酸血癥策略”，防止肺泡過度擴(kuò)張所導(dǎo)致的肺損傷。中等程度高碳酸血癥可使腎臟發(fā)生代償，但只要保持pH>7.2不會對機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，對于小兒尤其是新生早產(chǎn)兒，CO2濃度過高可使IVH的發(fā)生率增加，所以PaCO2應(yīng)保持在60 mmHg以下。本文研究顯示，調(diào)節(jié)足夠大的呼氣末正壓(PEEP)以及允許性高碳酸血癥策略可使PIP、MAP及Ti下降，從而減少肺損傷的發(fā)生，機(jī)械通氣性肺損傷的發(fā)生率顯著降低，同時，IVH的發(fā)生率未增加，死亡率顯著降低。
　　綜上所述，肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略可有效避免機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷，降低其發(fā)生率，同時并不影響氧合，PaCO2的輕度增高對中樞和循環(huán)功能無嚴(yán)重的不良影響，不增加IVH的發(fā)生率。因此，保護(hù)性通氣策略是搶救小兒急性呼吸窘迫綜合征的有效通氣方法。
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