中老年絕經(jīng)后維持性血液透析患者骨質(zhì)疏松癥情況分析

　　【摘要】目的：探討中老年絕經(jīng)后維持性血液透析(MHD)患者骨質(zhì)疏松情況。方法：選擇中老年絕經(jīng)后MHD患者90 例，中老年絕經(jīng)后婦女普通人群41 例，采用雙能X線骨密度測(cè)定儀測(cè)定腰椎與股骨骨密度(BMD)。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組腰椎及股骨BMD明顯降低(P<0.01)，實(shí)驗(yàn)組嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生率明顯增高(P<0.05)。結(jié)論：中老年絕經(jīng)后MHD患者骨質(zhì)疏松及骨折發(fā)生率高，應(yīng)高度重視，給予針對(duì)性治療。
　　【關(guān)鍵詞】 中老年絕經(jīng)后患者;維持性血液透析;骨質(zhì)疏松

　　Abstract ob[x]jective：To explore postmenopausal osteoporosis incidence in middle-aged and elderly patients on maintenance hemodialysis(MHD).Methods：ninty postmenopausal patients on MHD，as the test group，41 cases postmenopausal general population，as the control groups and their lumbar and femoral bone mass density (BMD) detected by dual energy Xrayabsorptiometry.Results：Lumbar and femoral BMD in experimental group is obviously fewer than group(P<0.01)，serious osteoporosis and bone fracture incidence in experimental group is obviously higher than the postmenopausal general population group(P<0.05).Conclusion：Osteoporosis and bone fracture incidence in middle-aged and elderly postmenopausal patients on maintenance hemodialysis is obviously high.

　　Key words middle-aged and elderly postmenopausal patients;maintenance hemodialysis;osteoporosis

　　骨質(zhì)疏松癥是維持性血液透析(MHD)患者慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂(CKD-MBD)中的一種，是CKD-MBD的一個(gè)常見臨床類型[1]，是造成MHD患者骨折發(fā)生率高的一個(gè)重要原因。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥主要由于雌激素缺乏導(dǎo)致骨量減少及骨組織微結(jié)構(gòu)變化，使骨脆性增高，易于骨折。在一般人群中骨質(zhì)疏松癥普遍流行，尤其是中老年人。而普通透析人群中一半多是中老年人，因此絕經(jīng)后MHD患者骨質(zhì)疏松會(huì)加重CKD-MBD，嚴(yán)重影響絕經(jīng)后MHD患者生活質(zhì)量，并可增加絕經(jīng)后MHD患者死亡率[2]。臨床上通常較少關(guān)注絕經(jīng)后MHD患者骨質(zhì)疏松的情況。本研究旨在探討絕經(jīng)后MHD患者骨質(zhì)疏松及骨折發(fā)生情況。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　將2005年9月—2011年1月我科收治的絕經(jīng)后接受MHD治療≥6 個(gè)月患者90 例作為實(shí)驗(yàn)組，年齡42.3～81.8 歲。在我院體檢的絕經(jīng)后婦女普通人群41 例作為對(duì)照組，年齡43.1～82.2 歲。兩組均排除糖尿病和服用糖皮質(zhì)激素者。兩組患者均未服用雌激素治療。其一般資料(年齡、性別、身高、體重等)具有可比性(P>0.05)(見表1)。表1 兩組一般資料的比較

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 一般資料記錄
　　記錄所有入選者年齡、性別、身高、體重、服用雌激素和骨折情況等資料。
　　1.2.2 骨密度檢測(cè)
　　應(yīng)用雙能X線吸收儀(意大利L′CAn公司)檢測(cè)患者腰椎及股骨骨密度(BMD)，記錄第1，2，3，4腰椎、股骨頸、股骨粗隆、股骨干、Ward′s三角的T-score，以及腰椎和股骨的總體骨礦含量(BMC)，BMD。
　　1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　按照世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)常用T-score(T值)表示，T值≥-1為正常，-2

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有用±s表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2 結(jié) 果
　　2.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組腰椎及股骨BMD比較

　　實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組BMD降低(P<0.01)(見表2)。表2 兩組腰椎及股骨BMD比較

　　2.2 實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組骨質(zhì)疏松患病情況比較
　　實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患病率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2);骨折發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。表3 兩組患者骨質(zhì)疏松發(fā)生情況
　　3 討 論
　　骨質(zhì)疏松癥(OP)是一種以骨量減少和骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加及易發(fā)生骨折為特征的代謝性骨病。OP多見于絕經(jīng)后中老年人群，絕經(jīng)后OP是因?yàn)榻^經(jīng)后雌激素分泌急驟下降，骨轉(zhuǎn)換增加，骨吸收(破骨)大于骨形成，造成負(fù)鈣平衡，其結(jié)果是骨量丟失[4]。其典型的表現(xiàn)為骨痛、脊柱變形和脆性骨折，明顯增加絕經(jīng)后中老年人的致殘率和病死率[5，6]。
　　已有觀察顯示，尿毒癥患者OP和骨折的發(fā)病率明顯高于其他人群[7]。根據(jù)現(xiàn)有資料，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組BMD均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)，OP總患病率為81.1%，骨折發(fā)生率為17.8%，均明顯高于對(duì)照組，對(duì)照組OP總患病率為43.9%，骨折發(fā)生率為4.9%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組骨質(zhì)疏松發(fā)生率均高，其中，實(shí)驗(yàn)組為47.8%，對(duì)照組為34.1%。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松率實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組高，大約是對(duì)照組的3倍，分別為33.3%，9.8%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組骨量正常率較對(duì)照組低，為1.1%，對(duì)照組也偏低，為9.8%。因?qū)嶒?yàn)組骨質(zhì)疏松率很高，故骨量減少比率不及對(duì)照組，分別為17.8%，46.3%。骨痛率試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，分別為71.1%，43.9%，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　中老年絕經(jīng)后人群是慢性腎衰竭(CRF)、尿毒癥的高發(fā)人群。一般來(lái)說(shuō)，尿毒癥患者均合并骨骼病變，包括纖維囊性骨炎、骨質(zhì)疏松、骨軟化、骨硬化等，稱為腎性骨代謝紊亂。腎性骨代謝紊亂已經(jīng)受到學(xué)者的廣泛重視，但對(duì)于絕經(jīng)后中老年MHD患者OP的患病情況卻較少關(guān)注。因?yàn)樵贑KD晚期(3～5期)隨著礦物質(zhì)代謝紊亂的出現(xiàn)，患者出現(xiàn)了腎性骨病，而腎性骨病是導(dǎo)致骨折的直接原因[8]。
　　此外，有報(bào)道，通過DXA光密度法測(cè)量73 例血液透析(HD)患者的腰椎和股骨的T-score和Z-score值，以觀察CKD血液透析患者體重指數(shù)(BMI)和骨密度間關(guān)系。結(jié)果提示在BMD、體重、身高、BMI、骨折、透析時(shí)間和全段甲狀旁腺激素(iPTH)之間有顯著的相關(guān)性[9]。CKD與增加了的骨折危險(xiǎn)相關(guān)。CKD早期，骨量的減少和骨微結(jié)構(gòu)的破壞伴隨腎功能進(jìn)展性的下降而惡化，以致于透析開始的時(shí)候至少50%的CKD患者已有過骨折。
　　絕經(jīng)后終末期腎病MHD患者和普通絕經(jīng)后人群骨折危險(xiǎn)均較大，本研究顯示前者骨折發(fā)生率3倍高于對(duì)照組。因在我國(guó)絕經(jīng)后婦女由于多考慮到雌激素的不良反應(yīng)，很少接受雌激素替代療法，故OP總患病率較高。而對(duì)絕經(jīng)后MHD患者，臨床上則更多顧及鈣磷代謝和iPTH功能亢進(jìn)等因素，從而更忽視雌激素的使用，以致于在絕經(jīng)后MHD患者中，腰椎和股骨BMD均低于絕經(jīng)后普通人群，OP總患病率、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松率、骨折發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于絕經(jīng)后普通人群。在3～5期CKD血液透析患者，BMD雖然不是引起骨折的主要因素，但是其也參與了骨折的發(fā)生[9]。因此，對(duì)于MHD患者骨病的治療，OP也不能忽視。尤其對(duì)于中老年絕經(jīng)后MHD患者。近研究結(jié)果表明選擇性雌激素受體調(diào)整基因不僅迅速降低血清膽固醇，降低纖維蛋白原和脂蛋白，改善血管上皮功能，減少血管內(nèi)膜厚度等，而且可以預(yù)防雌激素缺乏性疾病，增加骨量，預(yù)防乳腺癌，且不加速雌激素伴隨的腫瘤生長(zhǎng)作用，不增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率，沒有顯著的不良反應(yīng)[10]。此外，還有研究報(bào)道選擇性雌激素受體調(diào)整基因(雷洛昔芬)顯著減少血清鈣和增加iPTH，改善絕經(jīng)后MHD患者骨密度，減少骨吸收，在選擇性雌激素受體調(diào)整基因治療的同時(shí)可加用維生素D和/或鈣鹽以避免繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)[11]。其他的選擇比如二膦酸鹽的使用應(yīng)該小心，長(zhǎng)期使用二膦酸鹽可出現(xiàn)股骨干不完全性骨折，表現(xiàn)前驅(qū)癥狀為下肢痛(可見雙側(cè))，通常在服用該藥前并無(wú)此癥[12]。因其過度地抑制骨周轉(zhuǎn)，將會(huì)惡化骨無(wú)力的發(fā)展[12，13]。
　　低骨量和骨質(zhì)疏松可以使老年患者病死率增加[6]。有研究顯示在MHD患者中，骨密度減低同樣引起患者病死率增加，其主要死亡原因?yàn)樾难芗不糩2]。血管鈣化與HD患者動(dòng)脈硬化密切相關(guān)，BMD與主動(dòng)脈鈣化指數(shù)呈負(fù)相關(guān)[14]。因此，關(guān)注和探討中老年絕經(jīng)后MHD患者的骨質(zhì)疏松情況具有重要的臨床意義。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]Moe S，Drueke T，Cunningham J，et al.Definition，evaluation，and classification of renal osteodystrophy：a position statement from Kidney Disease：Improving Global Outcomes(KDIGO)[J].Kidney Int，2006，9(11)：1 945-1 953.

　　[2]Taal M W，Roe S，Masud T，et al.Total hip bone mass predicts survival in chronic hemodialysis patients[J].Kidney Int，2003，3(3)：1 116-1 120.

　　[3]劉忠厚.骨礦與臨床[M].北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2006：256-259.

　　[4]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：343.

　　[5]Maeno Y，Inaba M，Okuno S，et al.Significant association of fracture of the lumbar spine with mortality in female hemodialysis patients：a prospective observational study[J].Calcif Tissue Int，2009，5(4)：310-316.

　　[6]Nguyen N D，Center J R，Eisman J A，et al.Bone lass，weight loss，and weight fluctuation predict mortality risk in elderly men and women[J].J Bone Miner Res，2007，2(8)：1 147-1 154.

　　[7]Isaia G C，Tamone C，Ravazzoli M，et al.Fractures and chronic renal insufficiency[J].G Ital nefrol，2008，5(1)：57-65.

　　[8]卜磊，梅長(zhǎng)林.2009年KDIGO慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常臨床實(shí)踐指南解讀[J].中華腎臟病雜志2010，26(1)：63-65.

　　[9]Castillo R F，Rosa R J.Relation between body mass index and bone mineral density among haemodialysis patients with chronic kidney disease[J].J Ren Care，2009，35 (Suppl1)：57-64.

　　[10]Musa M A，Khan M O，Cooperwood J S，et al.Medicinal chemistry and emerging strategies applied to the development of selective estrogen receptor modula-tors(SERMs)[J].Curr Med Chem，2007，4(11)：1 249-1 261.

　　[11]Tanaka M，Itoh K，Matsushita K，et al.Effects of raloxifene on bone mineral me[x]tabolism in postmenopausal Japanese women on hemodialysis[J].Ther Apher Dial，2011，15 (Suppl 1)：62-66.

　　[12]Isaacs J D，Shidiak L，Harris I A，et al.Femoral insufficiency fractures associated with prolonged bisphosphonate therapy[J].Clin Orthop Relat Res，2010，468(12)：3 384-3 392.

　　[13]Khosa A D，nayyar M S，Beirne J C.Osteochemon-ecrosis of jaws and bisphosphonates[J].Ir Med J，2007，100(3)：410-411.

　　[14]Aoki A，Kojima F，Uchida K，et al.Associations between vascular calcification，arterial stiffness and bone mineral density in chronic hemodialysis patients[J].Geriatr Gerontol Int，2009，9(3)：246-252.