磺脲類繼發(fā)治療失效2型糖尿病的臨床治療與觀察

繼發(fā)治療失效是指先前能有效控制血糖，治療后1-3年藥物足量而失效者。2型糖尿病磺腺類藥物繼發(fā)治療失效的發(fā)生率每年在5%-10%之間，連續(xù)用藥5年失效可達40%-50%。近年來，吉林省白 城中心醫(yī)院采用諾和靈N睡前皮下注射聯(lián)合鹽酸二甲雙肌的方法治療磺腺類藥物繼發(fā)治療失效2型糖尿病患者60例，有的患者膜島功能得到部分恢復，膜島素用量逐漸減少，效果較為滿意，可作為治療的方案。
　　1資料與方法
　　1.1臨床資料

　　所有患者均按1999年WHO糖尿病專家委員會修訂的糖尿病診斷標準作出臨床診斷。診斷標準為:①有糖尿病癥狀+空腹血糖(FBG)≥7.0mmol/l，可診斷。②有糖尿病癥狀+任何時候查血糖或服葡萄糖 75g后2h血糖(2hBG)≥ ll.1mmollL，可診斷。③無癥狀者，兩次是 上述結果也可診斷。
　　所有患者中，男性32例，女性28例3年齡在30-59歲，中位均值45歲， BMI(體質量指數(shù))在21-26kg/m2，中位均值24kg/m2，病程 在1-8年，中位均值4.5年?；颊呔词褂眠^二甲雙版和膜島素，堅持基礎治療(飲食治療)、體育鍛煉和患者教育，并將將磺腺類降糖藥物用至大劑量:使用格列苯腺者40例，大劑量15mg/d，使用格列毗嚓者20例，大劑量30mg/d，療程超過3個月，在無感染創(chuàng)傷和其他應激狀態(tài)下行實驗室檢查，其中FBG在10.3 mmol/L以上， 2hBG在11.lmmol/L以上， HbA1c在9.5%以上，腎功能正常(血肌哥低于120umo/L)。
　　1.2治療方法

　　所有患者停用原磺腺類藥物用格列苯腺和格列毗疇，每晚22:00皮下注射諾和靈N(初始用量為6U/d，大用量為l8U/d，根據(jù)患者實際情況調整用量，目的在于有效控制血糖)，同時口服雙版類降糖藥物鹽酸二甲雙版， 3次地， 250-50Omg/次，餐中或餐后服用， 4周1個療程。
　　1.3觀察指標

　　治療滿1個療程后，采集血液標本，觀察FBG、2hBG、HbA1c、血漿膜島素(00)等指標。
　　2結果

　　2.1血糖控制情況
　　60例患者中， FBG控制滿意者為45例，占75.0%，良好者為 12.例，占20.0%，尚可者為2例，占3.3%，較差者為1例，占1.6%， 總有效率為98.3%， 2hBG控制滿意者為36例，占60.0%，良好者為17例，占28.3%，尚可者為4例，占6.7%，較差者為3例，占5.0%，總有效率為95.0%，血糖控制相對較好。治療滿1個療程后， FBG、2hBG和HbA1c比治療前顯著降低， IRI也比治療前上升，其差異有高度統(tǒng)計學意義(P<O.O1)。
　　2.2不良反應的觀察
　　治療過程中， 4例患者出現(xiàn)低血糖反應，但反應較輕，吃碳水化合物食物后消失， 3例患者出現(xiàn)腹脹， 1例患者出現(xiàn)惡心，減量口服二甲雙版后緩解，隨服藥時間延長基本消失。無膜島素過敏反應，未出現(xiàn)其他胃腸反應和乳酸性酸中毒。
　　2.3血糖監(jiān)測
　　監(jiān)測22: 00時血糖，如低于5.Ommo血，則暫停注射諾和靈N，此時應吃小許食物，以避免Somogyi現(xiàn)象的發(fā)生。
　　3討論

　　在糖尿病患者中， 85%以上為2型糖尿病。早期通過規(guī)范的飲食治療、適當?shù)捏w育鍛煉和患者教育，口服磺腺類藥物等藥物和非藥物治療措施，能有效控制多數(shù)患者的血糖或患者可以耐受?；窍兕愃幬锏闹饕饔脵C制.①剌激膜島F細胞膜釋放膜島素，②改善膜島素受體及受體后缺陷,③增強靶組織細胞對膜島素的敏感性。該類藥物需要有功能的膜島細胞組織尚存30%，上來支持才能發(fā)揮其降糖作用[坷，否則可能出現(xiàn)繼發(fā)治療失效。
　　使用磺腺類藥物先前能有效控制血糖，隨著時間的延長，有時足量使用藥物亦無效，此即繼發(fā)治療失效。其發(fā)生原因尚未完全明了，可能與下列因素有關:①膜島素抵抗(JR)進一步增加，這是磺腺類藥物繼發(fā)治療失效的主要原因。②膜島n細胞的功能明顯下降，致使餐后旗島素分泌量隨之減少。③長期足量服用磺腮類藥物，使膜島素受體的數(shù)量減少，親和力降低。@磺腺類藥物應用劑量不合適或服用后未被完全吸收。⑤未明原因，約占40%左右。所以，發(fā)生繼發(fā)治療失效后，可加用其他類降糖藥聯(lián)合應用或加用、改用膜島素.本文將諾和靈與二甲雙肌聯(lián)合應用，效果較為滿意。
　　二甲雙版是一種雙肌類降糖藥，它不剌激膜島n細胞分泌膜島素，但能幫助糖尿病患者充分利用內源性膜島素，可加速周圍組織中糖的無氧酵解，增加組織對葡萄糖的有效利用，抑制肝內葡萄糖異生，抑制或延緩葡萄糖在胃腸道的吸收，促進膜島素與膜島素受體的結合，增加膜島素對血糖的清除作用，提高膜島素敏感性g還能抑制飯后高膜島素血癥。所以，該藥能減輕JR，有效控制餐后血糖，降低體質量，而血清膜島素水平不受影響。與膜島素聯(lián)合應用，不增加體質量，血糖正常者不會降低血糖水平。
　　本文研究表明，長期應用磺睬類藥物后膜島F細胞功能幾近衰竭是患者出現(xiàn)繼發(fā)治療失效的主要原因。毛騰淑報道[坷， 2型糖尿病患者出現(xiàn)磺睬類藥物繼發(fā)治療失效越早，加用或改用膜島素治療的效果越好。因此，對于繼發(fā)治療失效者應盡早改用或加用膜島素，降低高血糖及其對膜島F細胞產生的毒性并恢復其功能，從而有效控制血糖，減少或避免糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生率。
　　諾和靈N是一種中效低精蛋白鎊人膜島素，l.5h起效，4-l2h達血藥峰值，可持續(xù)24h作用于機體。因二甲雙版血漿半衰期為1.7-4.5h，采用每晚22: 00皮下注射諾和靈N同時口服鹽酸二甲雙版的治療方法，可避免其作用時間較短的缺陷，補充基礎腕島素抑制肝糖原過度輸出，并能對抗膜島素治療時出現(xiàn)的"黎明現(xiàn)象"，更好地發(fā)揮

　　晝間口服藥物的作用，有效控制晝夜血糖水平。諾和靈N緩慢釋放膜島素，且根據(jù)患者實際情況調整用量，這可降低低血糖反應的發(fā)生機會，避免人為的高膜島素血癥和體質量的增加，睡前一次皮下注射還可提高遵醫(yī)率。兩種藥物聯(lián)合應用后，可加強諾和靈N的降糖作用，諾和靈N的用量可以得到降低。
　　臨床實踐表明，將二甲雙版與諾和靈N聯(lián)合用藥，不僅可以發(fā)揮藥效，而且每日僅注射1次膜島素，這不僅減少了膜島素用量，還增加了患者對醫(yī)囑的依從性，減少膜島素的副作用的出現(xiàn)幾率，患者治療一段時間后，有的膜島功能得到部分恢復，療效較為滿意。因此，可將該方法作為治療磺睬類藥物繼發(fā)治療失效2型糖尿病患者的方案。