支氣管激發(fā)試驗(yàn)對不典型哮喘的診斷價值

【關(guān)鍵詞】 支氣管激發(fā)試驗(yàn) 不典型哮喘 診斷價值
　　咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種特殊類型，可發(fā)生于任何年齡，無性別差異，其主要的臨床癥狀是干咳，多無痰，或少許泡沫痰，一般無明顯的喘息表現(xiàn)，咳嗽多在上呼吸道感染、冷空氣刺激、劇烈運(yùn)動后持續(xù)或反復(fù)發(fā)作兩個月以上。有部分患者還伴有胸悶或呼吸困難，這種疾病由于沒有典型的喘息癥狀而往往被臨床大夫誤診為上呼吸道感染或支氣　管炎，使此病不能及時確診，得不到合理的治療，使病情不能得到控制。多數(shù)患者經(jīng)過一段時間喘息表現(xiàn)而發(fā)展為典型的哮喘。因此，咳嗽變異性哮喘疾病的早期發(fā)現(xiàn)十分重要。一般來說，咳嗽超過3 周又沒有痰液者就應(yīng)懷疑是否為變異性哮喘疾病，早期做氣道激發(fā)試驗(yàn)以明確是否氣道為高反應(yīng)性事關(guān)重要。早發(fā)現(xiàn)、早治療可以有效阻止病情發(fā)展。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　收集100 例門診因慢性咳嗽而就診患者，臨床疑診不典型性哮喘。其中男60 例，女40 例，年齡14～68 歲。肺功能檢測基礎(chǔ)FEV1/FVC≥70%，X線胸片顯示雙肺、心、膈未見異常，主要以咳嗽為主且持續(xù)或反復(fù)發(fā)作達(dá)兩個月以上，既往無呼吸系統(tǒng)病史，體檢無　陽性體征。全部受試者在檢查前48 h內(nèi)停用皮質(zhì)激素，24 h內(nèi)未使用抗過敏和擴(kuò)張支氣管藥　物。
　　1.2 方法

　　肺功能檢測采用比利時麥迪公司生產(chǎn)的肺功能儀測定。測定步驟為：受試者先測2 次FEV1基礎(chǔ)值取其高值且≥70%后霧化吸入生理鹽水，同組對照測定FEV1，與基礎(chǔ)值比較降低小于10%證實(shí)對生理鹽水無反應(yīng)。開始用乙酰甲膽堿采用2 個濃度六步法(濃度為4 mg/mL和32 mg/mL)，通過調(diào)整每步吸入次數(shù)控制劑量，每一濃度吸完后休息2 min再測定FEV1，當(dāng)FEV1較基礎(chǔ)值降低≥20%即終止吸入乙酰甲膽堿試驗(yàn)，后吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑以擴(kuò)張支氣管，15min后再測定FEV1，要求FEV1改善≥15%。當(dāng)乙酰甲膽堿累積量達(dá)2.5 mg時仍不能激發(fā)支氣管收縮者停止試驗(yàn)。試驗(yàn)結(jié)果陽性判定指標(biāo)依據(jù)1997年全國第二次哮喘會議中制訂的“氣道反應(yīng)性測定方案”中藥物累積量使MchPD20FEV1比試驗(yàn)前FEV1值降低20%為氣道反應(yīng)性增高[1]。在激發(fā)試驗(yàn)過程中由于該儀器能精確控制藥物的定量霧化，故操作員不用擔(dān)心患者吸藥濃度準(zhǔn)確性，但應(yīng)注意對V-V曲線的質(zhì)量控制，受試者對測試操作的理解和配合程度以及是否真正充分吸氣和用力呼氣，會直接影響測試結(jié)果[2]。
　　2 結(jié) 果
　　在100 例患者中FEV1下降超過20%激發(fā)試驗(yàn)陽性60 例(占60%)，陰性40 例(占40%)。
　　3 討 論
　　咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型的哮喘，臨床上常以慢性咳嗽為或主要的表現(xiàn)形式，它們的病理機(jī)制與典型的支氣管哮喘相同，是以免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的，以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主的多種細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)參與的可逆性氣道狹窄及氣道高反應(yīng)性為特征的慢性炎癥，而氣道反應(yīng)性增高是哮喘慢性非特異性炎癥的主要特征，對長期慢性咳嗽、氣短、胸片考慮支氣管炎或無明顯異常改變而臨床抗炎治療效果差且普通肺功能檢查正常者，可行支氣管激發(fā)試驗(yàn)作為排除或確診哮喘的常用方法。單以咳嗽為主要癥狀的哮喘雖然沒有“氣喘”、“氣促”等嚴(yán)重癥狀，但同樣會傷及氣道，可能導(dǎo)致肺氣腫，甚至影響終身的肺功能。更嚴(yán)重的是臨床顯示，80%左右的咳嗽變異性哮喘如不及時治療，3 年后會發(fā)展成典型哮喘，出現(xiàn)氣喘等嚴(yán)重癥狀，不僅治療起來更加困難，對氣道的損害也會更大。咳嗽變異性哮喘其主要病理變化為氣道高反應(yīng)性，而氣道反應(yīng)性是指氣道對于各種物理、化學(xué)藥物等刺激所產(chǎn)生的超乎平常的收縮反應(yīng)，其的診斷標(biāo)準(zhǔn)為激發(fā)后FEV1下降超過其基礎(chǔ)值的20%。本組100 例患者中，主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、氣短，往往在遇到冷空氣或刺激性氣味等誘因時發(fā)作或加重。雖然常規(guī)肺功能檢查正常，胸片顯示肺部無明顯異常，但經(jīng)過乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有60 例激發(fā)試驗(yàn)陽性，占觀察總?cè)藬?shù)的60%，說明乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)有較好的特異性和敏感性。所以我們對氣道高反應(yīng)性患者，采用吸入激素配合抗過敏及擴(kuò)張支氣管的藥物治療，這樣可降低氣道高反應(yīng)性而取得良好療效。在用藥過程中可用乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)作為哮喘治療的參考指標(biāo)，因?yàn)橹夤芨叻磻?yīng)性常與哮喘的輕重相平行，高反應(yīng)性輕者表明可減少用藥，重者表示要積極治療。近年來已將消除支氣管高反應(yīng)性作為哮喘治療的終目標(biāo)。哮喘患者經(jīng)長期治療，支氣管反應(yīng)性正常后，即意味著治愈，因此將測定支氣管反應(yīng)性作為哮喘診斷、治療、隨訪的手段甚為重要。研究顯示，咳嗽變異性哮喘與室內(nèi)、外環(huán)境質(zhì)量、吸煙等有很大關(guān)系。凡有以下癥狀者，都應(yīng)早期做激發(fā)試驗(yàn)以明確是否為氣道高反應(yīng)性：咳嗽常在夜間或清晨持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過1個月以上，無痰，或少許泡沫痰，胸部X線顯示正?；蛘邇H有肺紋理增重而無其他器質(zhì)性病變，肺功能正常;咳嗽有季節(jié)性，多見于春、秋兩季，反復(fù)發(fā)作;胸片和血常規(guī)檢查無明顯炎癥征象，用支氣管擴(kuò)張劑可以使發(fā)作減輕而單純抗炎治療效果欠佳;有家族過敏史或曾有蕁麻疹、過敏性鼻炎等患者;在運(yùn)動、接觸過敏原、聞刺激性氣味或病毒性感染等情況下誘發(fā)發(fā)作等。為有效預(yù)防咳嗽變異性哮喘的發(fā)生，應(yīng)采取以下措施：，室內(nèi)環(huán)境要好。定期通風(fēng)、去除塵螨、去除異味、禁存放毛絨玩具等，減少與這些過敏源的接觸是一種有效的預(yù)防措施。第二，避免誘因刺激。要做好保暖防護(hù)工作，尤其冬季晨起出門時要注意防寒并戴上口罩，防止冷空氣刺激，避免劇烈運(yùn)動并保持情緒穩(wěn)定。第三，戒煙。吸煙很可能使吸煙者對環(huán)境致喘因子更為敏感，預(yù)防被動吸煙和禁止妊娠期婦女吸煙也將成為哮喘病一級預(yù)防的重要內(nèi)容。第四，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。哮喘屬于變態(tài)反應(yīng)性疾病，而免疫功能異常又是引發(fā)變態(tài)反應(yīng)的主要原因，因此，可經(jīng)各種途徑增強(qiáng)和提高自身免疫功能，以避免哮喘發(fā)作?？傊?，缺乏典型喘息癥狀的哮喘患者，氣道高反應(yīng)性測定是其主要的診斷依據(jù)。乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)可有效測定氣道反應(yīng)性是否增高，對不典型哮喘具有較高的診斷價值。乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)可使臨床醫(yī)生實(shí)現(xiàn)對部分長期咳嗽的不典型哮喘患者早期確診、早期對癥治療的目的，從而有效減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)、心理負(fù)擔(dān)。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會.慢性阻塞性肺疾病(COPD)診治規(guī)范(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1997，50(4)：199-203.

　　[2]朱蕾，劉又寧，于潤江.臨床肺功能[M].北京：人民出版社，2004：63-71.

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