兒童肱骨遠(yuǎn)端全骺分離的診療體會(huì)

作者：白長(zhǎng)友,金智勇,紀(jì)樹青,李光友　宋慶偉　　　作者單位：北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科(白長(zhǎng)友、金智勇、紀(jì)樹青、李光友、宋慶偉);北京市積水潭醫(yī)院小兒骨科(王玉琨)

　　【關(guān)鍵詞】 兒童;肱骨遠(yuǎn)端骨折;骨骺分離;Salter-Harris骨骺損傷

　　兒童肱骨遠(yuǎn)端全骺分離(Salter-Harris骨骺損傷)是臨床上并不少見的小兒骨科疾病，占兒童全身各部位骨骺損傷的2.4%，占肘部損傷的1.2%[1]。好發(fā)人群為7歲以下兒童。由于兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺X線不顯影，所以極易被誤診和誤治，極容易影響患兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育[2]。因此對(duì)本病的早期診斷和治療十分重要。筆者對(duì)我院收治的46例肱骨遠(yuǎn)端全骺分離的患兒臨床診療資料進(jìn)行總結(jié)、分析，以期為該病臨床診斷和治療提供參考。
　　1　資料與方法
　　1.1　一般資料
　　2009年4月至2011年10月收治46例肱骨遠(yuǎn)端全骺分離患兒，男28例，女18例;年齡1～9歲，平均年齡3.4歲。主要癥狀表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)不利、屈伸受限等。臨床確診為Salter-Harris Ⅰ型24例，Salter-Harris Ⅱ型22例。受傷原因包括：跌、摔傷、車禍、砸傷、扭傷、打架等。就診時(shí)間為傷后1～15 d，平均3.8 d。所有患者均經(jīng)過X線片檢查，確診為肱骨遠(yuǎn)端全骺分離。
　　1.2　方法

　　所有患兒均進(jìn)行麻醉后，進(jìn)行肘外側(cè)小切口手術(shù)治療。具體操作為醫(yī)生一手握住患兒前臂遠(yuǎn)段向上用力，另一手深入骨折處軟組織后，置于骨折近端前側(cè)，使骨折復(fù)位，此時(shí)需注意，力道要掌握適度，因?yàn)榱Χ忍p，骨折處難以復(fù)位;力道太重易造成生理性損傷。另一醫(yī)生要配合握住患兒肱骨干上段適度向下用力對(duì)抗?fàn)恳?，糾正骨折重疊移位。此時(shí)，還需檢查骨折端的前側(cè)與外側(cè)，確保完全復(fù)位。完全復(fù)位后，將患肢肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂旋向前位，交叉打入克氏針2枚固定，針尾折彎剪斷后留置皮外，沖洗并縫合切口，石膏托固定4周。術(shù)后注意感染及并發(fā)癥的出現(xiàn)，若出現(xiàn)則服用適量抗生素，防止感染。術(shù)后1周～3個(gè)月注意隨訪觀察，X線片復(fù)查，約3～6周可去除石膏、拔除克氏針，并視恢復(fù)情況進(jìn)行適度的功能鍛煉和運(yùn)動(dòng)。
　　1.3　療效評(píng)定[3,4]

　　優(yōu)：肘關(guān)節(jié)屈伸受限10°以內(nèi)，肘內(nèi)翻5°以內(nèi);良：肘關(guān)節(jié)屈伸受限11°～20°，肘內(nèi)翻6°～ 10°;中：肘關(guān)節(jié)屈伸受限21°～ 30°，肘內(nèi)翻11°～ 15°;差：肘關(guān)節(jié)屈伸受限30°以上，肘內(nèi)翻在15°以上。
　　2　結(jié)果

　　2.1　療效評(píng)定

　　Salter-Harris Ⅰ型中，優(yōu)18例，良5例，優(yōu)良率占95.8%;Salter-Harris Ⅱ型中，優(yōu)16例，良4例，優(yōu)良率占90.9%。見表1。
　　2.2　WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分

　　在術(shù)后6個(gè)月后，所有患兒進(jìn)行關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)日常功能的有效率及評(píng)分測(cè)定。見表2?！”?　術(shù)后療效評(píng)定結(jié)果表2　WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分

　　2.3　安全性分析結(jié)果
　　5個(gè)月～2年隨訪， 46例患兒中，無炎性反應(yīng)及并發(fā)癥的出現(xiàn)。
　　3　討論

　　兒童肱骨遠(yuǎn)端全骺分離(Salter-Harris骨骺損傷)主要發(fā)生于嬰幼兒期，由于好發(fā)人群的特殊性，攝X線確診存在一定的困難和難度，所以易出現(xiàn)漏診或誤診情況，對(duì)于患者的健康和發(fā)育造成一定的威脅。Salter-Harris骨骺損傷的發(fā)病特點(diǎn)為：多數(shù)骨折遠(yuǎn)端向后偏內(nèi)移，并向前旋轉(zhuǎn)，該病理特點(diǎn)與肱骨內(nèi)、外髁骨折等癥較為相似[5]。因此需要加強(qiáng)Salter-Harris骨骺損傷的認(rèn)識(shí)、診斷與治療。由于嬰幼兒沒有發(fā)育成熟，所以關(guān)節(jié)骨化中心情況較為復(fù)雜，臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉各年齡段骨化中心的不同情況，類似病癥的病理特點(diǎn)及與該病的區(qū)分及鑒別點(diǎn)，才能正確無誤判斷患兒肘關(guān)節(jié)的損傷病征。此外，筆者認(rèn)為臨床檢查應(yīng)充分重視肘后三角關(guān)系、肱骨小頭與橈骨近端的對(duì)應(yīng)關(guān)系;肱骨遠(yuǎn)端與尺橈骨近端的對(duì)應(yīng)關(guān)系，尺骨近端與橈骨近端的對(duì)應(yīng)關(guān)系，可在一定程度上減少誤診率。
　　CR、MR等先進(jìn)技術(shù)手段已越來越多地應(yīng)用于兒童關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的檢查中[6]。上述技術(shù)手段可有效、準(zhǔn)確地顯示關(guān)節(jié)周圍軟組織以及軟骨的損傷情況，大大降低了關(guān)節(jié)損傷的誤診率。但常規(guī)X線檢查仍然是兒童肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的檢查方法。因?yàn)槠渫瑫r(shí)具備安全有效、方便快速、且成本較低等特點(diǎn)。本研究采用攝X線片進(jìn)行診斷，無誤診情況出現(xiàn)。
　　Salter-Harris骨骺損傷的典型X線表現(xiàn)為肱骨干與尺橈骨打破正常的對(duì)應(yīng)關(guān)系。尺橈骨連同肱骨小頭骨骺及干骺端的骨折塊一起向同一方向移位，橈骨干的縱軸線仍通過肱骨小頭骨骺中心。其與肘關(guān)節(jié)脫位重要的區(qū)別為：全骺分離時(shí)，橈骨小頭與肱骨小頭的關(guān)系，不論在正位或側(cè)位X線片上，都是相對(duì)應(yīng)在一直線上，而肘關(guān)節(jié)脫位兩者不是對(duì)應(yīng)在一條直線上。掌握該原則，則大大提高診斷的準(zhǔn)確性。此外，還需要注意區(qū)分肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離與單純外髁骨骺骨折的區(qū)別。其鑒別要點(diǎn)為前者肱骨干和尺橈骨的對(duì)應(yīng)關(guān)系被破壞，尺橈骨一同向同一方向移位，橈骨縱軸線仍通過肱骨小頭骨骺中心;而后者三骨對(duì)位關(guān)系不變，只發(fā)生肱骨小頭骨骺向外下方的翻轉(zhuǎn)移位[7]。
　　在手術(shù)中，應(yīng)注意合理判斷選擇切口位置。目前認(rèn)為，肘內(nèi)側(cè)切口可能會(huì)一定程度地影響術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，且有可能形成粘連[8]。而肘外側(cè)切口能夠避免上述不足及局限性，可有效防止術(shù)后肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及功能障礙。此外，還可有效預(yù)防肘內(nèi)翻畸形，為患兒生長(zhǎng)發(fā)育帶來不利。手術(shù)還需要充分考慮患者的特殊性，盡可能選用對(duì)骨骺損傷小的細(xì)克氏針固定。手術(shù)手法應(yīng)該謹(jǐn)慎，不能蠻力復(fù)位，應(yīng)根據(jù)具體情況，控制手法的力度，以防加重肘關(guān)節(jié)周圍組織和神經(jīng)的損傷。嬰幼兒時(shí)期是生長(zhǎng)發(fā)育的重要階段，由于肘部的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點(diǎn)較為復(fù)雜，因而一旦發(fā)生創(chuàng)傷或病變，需要及時(shí)、有效得進(jìn)行處理和治療，否則極易可能發(fā)生并發(fā)癥，甚至給患兒留下嚴(yán)重后遺癥，如骨髓炎、骨化性肌炎、骨梗死、神經(jīng)損傷及肘內(nèi)、外翻畸形等[9]。
　　本研究中的46例患兒在接受手術(shù)治療后，情況良好，肘部關(guān)節(jié)腫脹及疼痛得到緩解，前臂、手部無異常狀況，腕關(guān)節(jié)、掌關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，屈伸正常。術(shù)后攝X線片，發(fā)現(xiàn)骨折對(duì)線良好，對(duì)位正常。且術(shù)后患者無傷口感染情況，無并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后4周所有患者攝X線片，發(fā)現(xiàn)愈合較好，有骨痂長(zhǎng)出。拔除克氏針。此外，患者的屈伸運(yùn)動(dòng)及肘關(guān)節(jié)的功能得一定程度的恢復(fù)，繼續(xù)加強(qiáng)功能訓(xùn)練，5個(gè)月～2年隨訪，發(fā)現(xiàn)無異常狀況，肘關(guān)節(jié)恢復(fù)正常。
　　總之，要充分了解兒童肘關(guān)節(jié)的復(fù)雜的解剖特點(diǎn)，依據(jù)X線準(zhǔn)確判斷損傷類型，術(shù)中注意手法的力度，術(shù)后注意觀察，預(yù)防并發(fā)癥及炎癥反應(yīng)。充分培訓(xùn)患者及家屬進(jìn)行功能訓(xùn)練和日常適度的鍛煉，盡可能提高療效，減輕患者的痛苦。
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