腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)與開腹子宮全切術(shù)的比較

作者：柴芝紅,陳勇,莫西玲 　　作者單位：浙江省臺州市立醫(yī)院(臺州 318000);廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院(柳州 545005)

　　【摘要】 目的：通過對腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)和開腹子宮全切術(shù)(TAH)的比較，探討一種創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，更能被廣大患者所接受的子宮切除方法。方法：研究組取2007年3月至2008年10月間行LAVH 60例，隨機抽取同期本科室開腹子宮全切術(shù)60例作為對照組，術(shù)前均行排癌檢查，觀察變量，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理。結(jié)果：①術(shù)前一般情況如年齡、體重、子宮大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組手術(shù)指征的構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>O.05)。②研究組術(shù)后住院天數(shù)，術(shù)后病率，術(shù)后下肢靜脈血栓形成，術(shù)后疼痛情況，排氣時間較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中出血量較少 (PO.05)。結(jié)論：LAVH對機體的創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后病率低，排氣時間短，恢復(fù)快，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)開腹子宮全切術(shù)。
　　【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù);開腹子宮全切術(shù)

　　近20余年來，我國腹腔鏡手術(shù)有了快速的發(fā)展，腹腔鏡下子宮切除術(shù)是婦科腹腔鏡手術(shù)主要術(shù)式之一。自1988年Reich•H成功行首例腹腔鏡下子宮切除術(shù)以來，其術(shù)式不斷發(fā)展。LAVH是指腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)，其操作簡單，術(shù)中出血少，恢復(fù)快等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用于臨床。我院自2007年3月至今共行LAVH 254例，取得了良好療效。自2007年3月至2008年10月間隨機抽取60例LAVH與隨機抽取的同期60例開腹子宮全切術(shù)(TAH)的臨床資料進行比較，現(xiàn)分析報道如下：

　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料：研究組取2007年3月至2008年10月間行LAVH60例，本組病人年齡36～65 歲，平均年齡47 歲，其中子宮肌瘤46例，子宮腺肌癥10例，卵巢囊腫合并子宮肌瘤4例，(以上子宮大小均在妊娠3 個月以內(nèi))，有腹部手術(shù)史7 例(包括剖宮產(chǎn)4 例，闌尾手術(shù)2 例，附件手術(shù)1 例)。60例中無中轉(zhuǎn)開腹，其臨床資料在本研究中無可比性而被排除;隨機抽取同期本科室實行開腹子宮全切術(shù)60例作為對照組。所有病例術(shù)前均行排癌檢查。
　　1.2 麻醉方法：60 例患者全部采用氣管插管全身麻醉。
　　1.3 體位：取膀胱截石位，頭低腳高位30度。
　　1.4 手術(shù)步驟：LAVH：腹壁行3 點穿刺法設(shè)置腹腔鏡通道(單人操作)。用巾鉗提起臍孔兩側(cè)皮膚，在臍孔中央作10 mm 縱切口，放入穿刺套管，充入CO2，腹腔內(nèi)壓力設(shè)置13 mmHg，并置入直徑10 mm，鏡體呈30度斜面的腹腔鏡。在左側(cè)骼前上棘內(nèi)側(cè)5mm 處分別作5 mm 橫切口，在左腹直肌外側(cè)臍下3厘米處，取一直徑10mm的橫切口，陰道放置簡易舉宮器操縱子宮。用ligasure電疑切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部。切除附件者則切斷骨盆漏斗韌帶，剪開膀胱反折腹膜，分離膀胱與宮頸。以ligasure 切斷子宮血管、骶韌帶及主韌帶。轉(zhuǎn)陰式手術(shù)：在宮頸周圍注入水墊，環(huán)形切開宮頸上方1厘米處，向陰道前穹窿及陰道后穹窿上推分離，打開膀胱子宮反折腹膜及直腸子宮反折腹膜，ligasure電凝切斷兩側(cè)宮旁組織，將子宮體自陰道取出，連續(xù)鎖邊縫合盆底腹膜及陰道殘端，重新建立人工氣腹，沖洗盆腹腔，探查無腹腔內(nèi)出血，腹腔內(nèi)放置引流皮管一根，術(shù)畢。手術(shù)時間102.8±14 min，出血量145 ±35 mL，無1 例輸血，術(shù)后6 ～ 8 h 進食，適當床上活動，肛門排氣時間18.3 ±4h，術(shù)后24 h 拔尿管后能自行排尿，并能下床活動，術(shù)后體溫為37.4 ±0.5℃，一般于術(shù)后第3 ～ 4 天體溫恢復(fù)正常。術(shù)后住院時間4.7 ±0.9d，準予出院，1 個月后隨訪無1 例出現(xiàn)近期并發(fā)癥。
　　1.5 TAH：按傳統(tǒng)方式手術(shù)。
　　1.6 統(tǒng)計學(xué)處理　以統(tǒng)計軟件包SPSS10.0進行數(shù)據(jù)處理，用t 檢驗及x2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。
　　2 結(jié)果

　　LAVH中全子宮加雙附件切除1 例，全子宮加單附件切除1 例，全子宮切除加附件囊腫剝除1例，全子宮切除57 例。TAH 中全子宮加雙附件切除2例，全子宮切除加囊腫剝除2 例，全子宮切除56 例。兩組手術(shù)時間無顯著性差異( P > 0.05)，但術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院天數(shù)、術(shù)后高體溫方面，術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓的幾率有顯著性差異( P < 0.05)，LAVH術(shù)后除個別患者出現(xiàn)由于氣腹引起的輕微肩部痛，肋下及劍突下痛外，無切口痛，無需用止痛藥或鎮(zhèn)痛泵。見表1。
　　表1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較(略)

　　3 討論

　　3.1 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)一方面減少了開腹對機體的創(chuàng)傷，另一方面又達到了患者腹壁無瘢痕、美觀的目的，減少了瘢痕體質(zhì)患者的煩惱，后半部分采用傳統(tǒng)的陰式子宮切除術(shù)，減少了熱損傷對輸尿管、膀胱及直腸的損傷幾率。因TAH 切口長，故創(chuàng)傷大：或因患者肥胖而手術(shù)暴露差，從而增加手術(shù)時間和難度：術(shù)中腸道干擾多，術(shù)后腸功能恢復(fù)所需時間長：術(shù)后因腹部切口疼痛，患者臥床時間長，下床時間少，下肢靜脈血栓形成的幾率增加。開腹手術(shù)干擾了內(nèi)環(huán)境，術(shù)后盆腹腔組織粘連機會多。LAVH 具有開腹手術(shù)及陰式手術(shù)的共同優(yōu)點，通過腔鏡有效地提高了陰式手術(shù)的成功率和安全性[1]。并且陰道殘端縫合后，可再次通過腔鏡檢查盆腔有無出血及臟器損傷。LAVH 降低了陰式子宮切除術(shù)的難度及并發(fā)癥發(fā)生率。
　　3.2 術(shù)中注意事項：腹腔鏡手術(shù)是把雙刃劍。正確的使用可達到微創(chuàng)、美觀的效果，而錯誤的操作則往往導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，有時甚至是致命的。有研究表明，含有腹腔鏡操作步驟的子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)的經(jīng)腹子宮切除術(shù)比較，前者的術(shù)中(6.1%)及術(shù)后并發(fā)癥(1.7%)均明顯高于后者(3.6%及0.9%)[2]，因此，其高風險性不言而喻。為了減少并發(fā)癥，術(shù)者需要有熟練而精確的鏡下操作技巧[3]。同時，針對常見并發(fā)癥進行積極預(yù)防并適當改進相應(yīng)的操作步驟可以有效地避免并發(fā)癥發(fā)生。
　　3.3 LAVH手術(shù)操作的關(guān)鍵是處理子宮動脈及骶骨韌帶，因為輸尿管與此處關(guān)系密切，有資料報道LAVH輸尿管損傷的發(fā)生率為0.14%，開腹手術(shù)為0.09%[4]，尤其是單極電凝電切，其熱效應(yīng)可傳到周圍2 cm的范圍，造成輸尿管缺血壞死。這就要求較高的經(jīng)驗和技巧。LAVH 手術(shù)中，我們作了適當?shù)母倪M。在腔鏡下用Ligasure處理圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管的同時處理宮旁組織及血管。用Ligasure完全電凝阻斷子宮動靜脈及分支后，電凝的子宮血管處為蛋白凝固硬結(jié)，為正確的鉗夾提供了標志，并能消除在離斷一側(cè)子宮血管時的出血現(xiàn)象，保持了術(shù)野的清晰，方便操作，縮短了手術(shù)時間。這樣處理尤其適合于患者陰道緊縮或陰式手術(shù)不熟練者。另外，在電凝子宮血管前充分下推膀胱，避免損傷輸尿管和膀胱，故本組無一例膀胱、輸尿管熱損傷發(fā)生。同時，盡量下推膀胱，不但可保證在陰式手術(shù)中不損傷膀胱，也為陰式手術(shù)進入腹腔提供了更有利的條件?？傊覀凅w會，膀胱分離越充分，經(jīng)陰道操作越容易?？傊?，LAVH對人體創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后病率低，排氣時間短，恢復(fù)快，是目前較為先進的一種子宮切除方式。
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