不穩(wěn)定型心絞痛PCI圍術(shù)期強(qiáng)化口服曲美他嗪的臨床觀察

　 　作者：蔡柳燕,張慧　　作者單位：河南洛陽市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科,河南洛陽,471000

　　【摘要】 目的 觀察不穩(wěn)定型心絞痛患者(UA)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)圍手術(shù)期強(qiáng)化口服曲美他嗪的療效。方法 入選78例不穩(wěn)定心絞痛成功行 PCI治療的患者，隨機(jī)分為強(qiáng)化口服曲美他嗪組(治療組)和對照組，對照組常規(guī)應(yīng)用抗血小板凝集、β受體阻斷劑、硝酸酯類、調(diào)脂藥物等治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上，行PCI術(shù)前及術(shù)后均口服曲美他嗪，觀察PCI術(shù)后6小時、12小時、24小時CK-MB、CTNI，以及術(shù)后3個月內(nèi)惡性心律失常、再發(fā)心絞痛、心肌梗死、心衰及死亡等并發(fā)癥的差異。結(jié)果 治療組術(shù)后6小時、12小時、24小時監(jiān)測CK-MB、CTNI均明顯低于對照組，治療組術(shù)后3個月再發(fā)心絞痛、心肌梗死少于對照組，惡性心律失常、心衰及死亡在兩組間無明顯差異。結(jié)論 不穩(wěn)定型心絞痛患者行PCI治療圍手術(shù)期強(qiáng)化口服曲美他嗪可以減輕心肌損傷，術(shù)后3個月內(nèi)心血管不良事件明顯降低。
　　【關(guān)鍵詞】 不穩(wěn)定型心絞痛,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療,曲美他嗪

　　PCI是治療冠心病的有效方法，但PCI術(shù)后出現(xiàn)不同程度的心肌損傷，對患者的遠(yuǎn)期預(yù)后不利。曲美他嗪是一種新型的影響心肌代謝類藥物，在心肌保護(hù)方面具有良好的臨床應(yīng)用價值。本文主要探討不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI圍手術(shù)期強(qiáng)化口服曲美他嗪(萬爽力)是否減輕PCI術(shù)后的心肌損傷以及對預(yù)后的影響。
　　1 資料與方法
　　1.1 對象 將2009年1月～2010年6月在我院心內(nèi)科住院的不穩(wěn)定心絞痛接受PCI治療患者隨機(jī)分為強(qiáng)化口服曲美他嗪組(治療組)和常規(guī)治療組(對照組)。入選患者為成功行PCI術(shù)治療，TIMI3級，殘余狹窄<20%。支架均選用EXCEL雷帕霉素洗脫支架。排除術(shù)前CK-MB、CTNI升高者以及PCI術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥、分支血管閉塞、應(yīng)用旋磨或斑塊旋切者，終入選患者為78例，其中治療組38例，男24例，女14例，年齡45～69歲，平均57.02 ?7.02歲;對照組40例，男性25例，女性15例，年齡44～70歲，平均56.05 ?7.75歲。
　　1.2 方法 對照組常規(guī)應(yīng)用抗血小板凝集、β受體阻斷劑、硝酸酯類、調(diào)脂藥物等治療，治療組在對照組常規(guī)基礎(chǔ)上，PCI術(shù)前口服曲美他嗪20mg，3次/日，連服3天以上。PCI術(shù)前30分鐘頓服曲美他嗪60mg，術(shù)后繼續(xù)長期口服曲美他嗪20mg，3次/日。監(jiān)測術(shù)后6小時、12小時、24小時CK-MB、CTNI，以及術(shù)后3個月內(nèi)心血管不良事件(嚴(yán)重心律失常、再發(fā)心絞痛、心肌梗死、充血性心衰、心源性休克和心源性死亡)的發(fā)生情況。
　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后之間比較采用配對t檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　2 結(jié)果

　　2.1 治療組與對照組PCI術(shù)后6小時、12小時、24小時CK-MB、CTNI的比較 治療組術(shù)后6小時、12小時、24小時監(jiān)測CK-MB、CTNI均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，治療組優(yōu)于對照組。見表1。
　　2.2 治療組與對照組3個月內(nèi)心血管不良事件的比較 治療組術(shù)后3個月再發(fā)心絞痛、心肌梗死少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，惡性心律失常、心衰及死亡在兩組間無明顯差異(P>0.05)。見表2。
　　3 討論

　　對于不穩(wěn)定型心絞痛患者，PCI是一種有效緩解臨床癥狀、極大程度提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后的有效方法，雖然介入設(shè)備不斷改進(jìn)、操作技巧不斷提高，但PCI仍存在不同形式并發(fā)癥，其中PCI術(shù)中的微小心肌損傷仍是其常見并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PCI術(shù)后CK-MB升高的發(fā)生率為5%-20%，CTNI升高的發(fā)生率為30%-74%[1-2]。近年來的一些隨訪研究表明冠脈介入治療術(shù)后的心肌損傷標(biāo)記物升高者死亡率及再發(fā)心血管不良事件機(jī)率明顯升高[3-4]。PCI術(shù)后心肌損傷發(fā)生機(jī)制目前認(rèn)為與下列原因有關(guān)：1.PCI術(shù)中被擴(kuò)張的狹窄冠脈及其鄰近側(cè)枝的短暫性閉塞及冠脈痙攣[5]。2.由于多次球囊擴(kuò)張、單次球囊擴(kuò)張時間過長或壓力過高導(dǎo)致暫時性冠脈供血與心肌代謝失衡，引起心肌缺血缺氧，導(dǎo)致心肌微小損傷[6]。3.病變處血栓及內(nèi)膜夾層形成，引起血管完全或次全閉塞。4.PCI術(shù)中出現(xiàn)的血管微顆粒導(dǎo)致微循環(huán)障礙[7]。主要是PCI術(shù)中缺血心肌受損及微循環(huán)障礙。
　　正常情況下，心肌細(xì)胞能量來源于碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)，消耗同樣多的氧，葡萄糖氧化供能比游離脂肪酸氧化高12%～28%(不同類型的游離脂肪酸)。在心肌缺血的情況下，心肌能量代謝發(fā)生改變，無氧糖酵解增強(qiáng)，并且心肌細(xì)胞優(yōu)先利用脂肪酸氧化產(chǎn)生ATP，從而顯著降低葡萄糖氧化。因此，通過抑制脂肪酸氧化，刺激葡萄糖氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，消耗同樣的氧，能生成更多ATP，有效治療心肌缺血。曲美他嗪(trime[x]tazidine，l-2，3，4三甲基苯唑二氫鹽酸鹽)作為代謝類藥物的代表，選擇性抑制長鏈3-酮酰輔酶A硫解酶，部分抑制游離脂肪酸氧化，促進(jìn)葡萄糖代謝，利用有限的氧產(chǎn)生更多ATP，改善心臟收縮功能，防止細(xì)胞酸中毒和鈣過載，增加細(xì)胞膜磷脂合成以保護(hù)心肌細(xì)胞。與單純的心肌缺血相比，缺血后再灌注會進(jìn)一步加重心肌損傷的程度。缺血-再灌注動物模型研究證實(shí)，曲美他嗪能夠減少缺血-再灌注損傷，限制中性粒細(xì)胞浸潤和血小板聚集，還具有抗氧化作用[8]。Bonello等的對照研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)前口服負(fù)荷劑量曲美他嗪60mg顯著減少心肌再灌注損傷的發(fā)生，預(yù)防PCI引起的急性心肌梗死[9]。
　　本組研究顯示，對于不穩(wěn)定型心絞痛患者在接受PCI治療前后強(qiáng)化口服曲美他嗪，術(shù)后監(jiān)測6小時、12小時、24小時CK-MB、CTNI均明顯低于對照組，提示曲美他嗪可以減輕PCI術(shù)后心肌損傷，術(shù)后隨訪3個月發(fā)現(xiàn)，治療組再發(fā)心絞痛或心肌梗死亦低于對照組，但在其他不良事件方面，兩組間未見明顯差異。由于本研究例數(shù)有限，隨訪時間短，所以長期口服曲美他嗪是否可以明顯改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，尚有待于進(jìn)一步觀察。
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