老年性疾病患者甲狀腺功能測定的臨床分析

作者：王碧玉　　作者單位：廣西桂林市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,541002

　　【摘要】目的 探討因非甲狀腺疾病就診的老年性疾病患者檢測甲狀腺功能的必要性。方法 選擇60例無老年性疾病和185例患有心血管疾病、慢性阻塞性肺病、2型糖尿病、腦梗、惡性腫瘤等老年性疾病患者，分別采用電化學(xué)發(fā)光儀檢測空腹血清中三典甲狀腺原氨酸(T3)、四典甲狀腺原氨酸(T4)、游離三典甲狀腺原氨酸(FT3)、游離四典甲狀腺原氨酸(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)。結(jié)果 185例老年性疾病患者中甲狀腺功能正常124例(67.0%);臨床甲減19例(10.3%);亞臨床甲減10例(5.4%);甲狀腺功能正常性病變綜合癥(SES)32例(17.3%)，SES中低T3綜合癥28例(87.5%)，低T4綜合癥4例(12.5%)。結(jié)論 應(yīng)在治療老年性基礎(chǔ)疾病的同時(shí)動態(tài)監(jiān)測甲狀腺的功能，甲狀腺激素水平的變化可以作為觀察某些疾病病情、判斷預(yù)后的非特異性指標(biāo)之一。
　　【關(guān)鍵詞】老年性疾病 甲狀腺功能 臨床甲減 亞臨床甲減 甲狀腺功能正常性病變綜合癥

　　有報(bào)道稱，隨著年齡的增加，甲狀腺功能有不同程度減低，在臨床上老年甲狀腺疾病逐漸增多，以甲狀腺功能減退癥和亞臨床甲狀腺功能減退癥比較多見。老年患者中，尤其是患多種疾病者，甲狀腺功能正常性病變綜合征(SES)發(fā)病率也較高。老年甲狀腺功能減退起病隱匿、緩慢，早期表現(xiàn)涉及全身各個(gè)系統(tǒng)，缺乏特異性，多數(shù)情況下僅憑臨床表現(xiàn)難以診斷，主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查確診。本文通過檢測185例患各種老年性疾病患者的甲狀腺激素水平，探討老年性疾病患者甲狀腺功能的狀況與各種慢性疾病的關(guān)系。
　　1 樣本來源和方法
　　1.1 樣本來源

　　1.1.1老年性疾病組 收集我院2009年1月～2010年6月內(nèi)四科和綜合內(nèi)科住院老年性疾病患者185例，排除曾患垂體和甲亢疾病，或曾服用抗甲狀腺藥物，其中心血管疾病患者(包括冠心病、高血壓、心肌炎、心衰等)78例，慢性阻塞性肺病患者32例，2型糖尿病患者36例，腦?；颊?0例，惡性腫瘤患者9例。男73例，女112例，年齡65-89歲，平均(73±8.5)歲。
　　1.1.2 老年健康對照組 為我院健康體檢老年人60例，其中男21例，女19例，年齡65-73歲，平均(68±5.5)歲。經(jīng)體檢，血壓、血尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、心電圖、胸部X線、肝脾B超等均正常，未患老年性疾病。
　　1.2 方法 老年性疾病組入院次日清晨，健康對照組體檢當(dāng)天清晨抽空腹靜脈血3-4ml，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測血清中三典甲狀腺原氨酸(T3)、四典甲狀腺原氨酸(T4)、游離三典甲狀腺原氨酸(FT3)、游離四典甲狀腺原氨酸(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)。
　　1.3 儀器和試劑 儀器：羅氏cobas e601全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。試劑：羅氏cobas e601配套試劑和質(zhì)控品。所有樣本均于當(dāng)天檢測出結(jié)果。
　　1.4 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 正常參考值：T3(1.3-3.1)nmol/L、T4(66-181)nmol/L、FT3(3.1-6.8)pmol/L、FT4(12-22)pmol/L、TSH(0.27-4.2)mIU/L。診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床甲減：TSH>4.2 mIU/L，F(xiàn)T4<12 pmol/L;亞臨床甲減：TSH>4.2 mIU/L，其余檢測值均在正常參考值范圍：低T3綜合癥: T3<1.3 nmol/L,或 FT3<3.1 pmol/L,其余檢測值均在正常參考值范圍;低T4綜合癥: T4<66 nmol/L, 其余檢測值均在正常參考值范圍。
　　1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 檢測結(jié)果以(x±s)表示，組間差異比較采用u檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)運(yùn)算采用SSPS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包。
　　2 結(jié)果

　　2.1 185例老年性疾病組中甲功正常124例(67.0%);臨床甲減19例(10.3%);亞臨床甲減10例(5.4%);SES 32例(17.3%)，其中低T3綜合癥28例(87.5%)，低T4綜合癥4例(12.5%)。
　　2.2 根據(jù)老年性疾病組甲狀腺功能檢測結(jié)果將其分為甲功正常組、臨床甲減組、亞臨床甲減組和SES組，它們與健康對照組甲狀腺功能檢測結(jié)果比較見表1。
　　2.3 引起19例臨床甲減的原發(fā)病，心血管類疾病8例，慢性阻塞性肺病2例，2型糖尿病4例，腦梗4例，惡性腫瘤1例。引起10例亞臨床甲減的原發(fā)病，心血管類疾病4例，慢性阻塞性肺病2例，2型糖尿病2例，腦梗2例。32例SES，其中低T3綜合癥28例，低T4綜合癥4例;28例低T3綜合癥的原發(fā)病，心血管類疾病14例，慢性阻塞性肺病4例，2型糖尿病6例，腦梗4例;4例低T4綜合癥的原發(fā)病，心血管類疾病1例，惡性腫瘤3例。
　　3 討論

　　甲狀腺是人體大的內(nèi)分泌腺，其分泌的甲狀腺激素幾乎作用于機(jī)體的所有組織，調(diào)節(jié)新陳代謝與生長發(fā)育。老年甲狀腺功能特點(diǎn)多以甲狀腺功能減退為主。本組資料中顯示，在老年疾病組中有33.0%(61/185)的患者存在甲狀腺功能減退，其中臨床甲減19例，所占比例為10.3%;亞臨床甲減10例，所占比例為5.4%;SES 32例, 所占比例為17.3%。臨床甲減是由多種病因引起甲狀腺激素減少所致的一種疾病，其臨床癥狀為怕冷、乏力、嗜睡、皮膚干燥、遲鈍、納少、腹脹及血管損害等，這些癥狀缺乏特異性，易與老年常見病、多發(fā)病相混淆;并且老年人常患多種疾病，尤其是心血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，從而使臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜和不典型，易造成誤診和漏診[1]。檢測結(jié)果表明臨床甲減組TSH顯著增高，F(xiàn)T4顯著降低，與健康對照組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。臨床甲減對全身多個(gè)系統(tǒng)均有損害，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療。引起19例臨床甲減的原發(fā)病中心血管類疾病8例，所占比例較大(42.1%)，2型糖尿病和腦梗次之;這可能與老年疾病患者長期服用某些藥物導(dǎo)致藥物阻礙和破壞甲狀腺激素的合成與分泌有關(guān)。亞臨床甲減以往也稱輕度甲狀腺功能減退癥，是甲狀腺功能減退癥的早期階段，每年大約有5.0%患者會發(fā)展成為顯性甲減;在老年人(≥65歲)中更有臨床預(yù)測意義，約80%患者在4年內(nèi)發(fā)展為臨床甲減[2]。亞臨床甲減可使血漿總膽固醇(TC)及低密度脂蛋白(LDL)水平升高，導(dǎo)致血脂增高、動脈粥樣硬化和缺血性心臟病，是動脈粥樣硬化和心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 [3]，因此在臨床上需要高度重視，積極盡早治療防止進(jìn)展為臨床甲減。10例亞臨床甲減其TSH檢測值顯著增高，與健康對照組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在引起10例亞臨床甲減的原發(fā)病中以心血管類疾病多見(40%)，慢性阻塞性肺病、2型糖尿病、腦梗均可引發(fā)，9例惡性腫瘤患者中未見。說明亞臨床甲減對于心血管類疾病如冠心病、高血壓、心肌炎、心衰等是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。有報(bào)道稱許多藥物如鋰劑碘或含碘制劑及磺胺類等均可導(dǎo)致本病[3]，因此，老年疾病患者長期服用含有上述藥物時(shí)應(yīng)定期檢查甲狀腺功能，以防亞臨床甲減的發(fā)生。SES是機(jī)體嚴(yán)重疾病、創(chuàng)傷或應(yīng)激時(shí)甲狀腺激素在末梢的轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝、TSH的分泌以及甲狀腺的功能發(fā)生改變，這些改變單獨(dú)或共同作用所導(dǎo)致甲狀腺激素血濃度的改變，但并非甲狀腺本身病變所致。根據(jù)總的或游離的甲狀腺激素血濃度的不同表現(xiàn)，可將SES分為低T3綜合癥、低T4綜合癥、高T4綜合癥等不同變異類型，其中以低T3綜合癥為多見[4]。發(fā)生SES的主要機(jī)理是一方面嚴(yán)重疾病時(shí)機(jī)體內(nèi)5’-脫典酶活性降低，原因可能是酶濃度降低，或酶活性所必需的輔助因子，如還原谷胱甘肽產(chǎn)生減少或消耗過多，或細(xì)胞內(nèi)PH變化抑制了酶活性，使血液中T4轉(zhuǎn)化為T3數(shù)量減少;另一方面此時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)皮質(zhì)醇分泌增加，抑制外周組織將T4轉(zhuǎn)化為T3[5]，結(jié)果導(dǎo)致血清T3降低，但T4多保持正常。本組資料顯示發(fā)生SES常見病因有心血管疾病和2型糖尿病，約占71.9%(23/32);其次為慢性阻塞性肺病、腦梗、惡性腫瘤等;在SES中低T3綜合癥有28例，占SES的87.5%;而低T4綜合癥僅有4例，占SES的12.5%，與相關(guān)報(bào)道SES中以低T3綜合癥為多見一致。從表1可見32例SES患者其血清中T3和FT3檢測值顯著低于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);而T4與健康對照組相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。28例低T3綜合癥疾病中以心血管類疾病和2型糖尿病多見，慢性阻塞性肺病、腦梗也有發(fā)生。心血管類疾病和腦梗患者，由于組織缺氧，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素分泌增加，心鈉素和抗心律失常肽增多，抑制5’-脫典酶的活性及T3在組織中利用增加，導(dǎo)致T3、FT3降低;2型糖尿病由于胰島素或相對不足使血糖代謝紊亂，體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)，5’-脫典酶的活性下降，T4在外周組織脫碘代謝受到抑制致使T3形成減少;慢性阻塞性肺病由于病人長期呼吸障礙，造成體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)，5’-脫典酶受抑制活性減弱，T4在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為T3障礙，造成T3水平下降[5]。引發(fā)4例低T4綜合癥的疾病有3例惡性腫瘤和1例心衰患者，都是病情較重患者。T3主要參與機(jī)體的分解代謝，因此T3水平的降低對機(jī)體能量消耗有非常重要的保護(hù)作用。一般認(rèn)為低T3綜合癥是疾病狀態(tài)下出現(xiàn)的一種自我保護(hù)調(diào)節(jié)機(jī)制，能減少能量過度消耗，保證能量儲備。T3下降程度與疾病的嚴(yán)重程度有較強(qiáng)相關(guān)性。疾病越嚴(yán)重，T3、FT3降低越明顯，如同時(shí)伴有T4、FT4濃度下降，多提示病情危重，預(yù)后不良[6]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為SES以治療原發(fā)病為主，不必補(bǔ)充甲狀腺激素;但也有一些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用小劑量甲狀素治療也是一種理想的方法，一旦出現(xiàn)心律失?；蛐慕g痛應(yīng)立即停藥觀察。
　　綜上所述，甲狀腺激素水平的變化可以作為觀察老年性疾病病情、判斷預(yù)后的非特異性指標(biāo)之一。對于極易誤診和漏診的甲減、亞臨床甲減可進(jìn)行及時(shí)有效的治療，改善其臨床癥狀，避免加重老年疾病患者的病情。SES在老年患者中發(fā)病率較高，應(yīng)給予足夠重視，在治療老年性基礎(chǔ)疾病的同時(shí)增加老年患者營養(yǎng)，補(bǔ)充機(jī)體所需能量，糾正SES，減少不必要的治療。
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