肥胖2型糖尿病患者飲食治療進(jìn)展

　 作者：胡晴晴　　作者單位：第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院臨床營養(yǎng)科,200433

　　【摘要】目的 肥胖與2型糖尿病之間有密切的聯(lián)系，肥胖尤其是向心性(內(nèi)臟性)肥胖是糖尿病的重要危險(xiǎn)因素。通過飲食治療控制肥胖是治療肥胖2型糖尿病患者的重要、基礎(chǔ)的措施。本文將討論肥胖2型糖尿病患者實(shí)行飲食治療的必要性及飲食治療的原則。
　　【關(guān)鍵詞】2型糖尿病,肥胖,飲食治療

　　肥胖與2型糖尿病之間有密切的聯(lián)系，肥胖尤其是向心性(內(nèi)臟性)肥胖是糖尿病的重要危險(xiǎn)因素。控制肥胖對(duì)于預(yù)防糖尿病和改善已確診糖尿病人群的生存質(zhì)量都有很好的作用。肥胖是能量平衡失調(diào)的結(jié)果，大約80%的糖尿病病人都是超重或肥胖[1]，所以通過飲食來控制肥胖是肥胖2型糖尿病(肥胖T2DM)患者重要、基礎(chǔ)的治療措施。
　　1 肥胖T2DM患者飲食治療的必要性
　　肥胖引起2型糖尿病的原因主要包括患者體內(nèi)胰島素受體數(shù)量的減少及受體功能的缺陷而引起的胰島素抵抗使胰島素降血糖的效應(yīng)下降，胰島素分泌量代償不了胰島素抵抗導(dǎo)致餐后血糖升高引起的糖耐量降低[2],脂質(zhì)氧化持續(xù)增加后血漿高游離脂肪酸，葡萄糖代謝的氧化和非氧化途徑的缺陷和葡萄糖利用的障礙。
　　通過飲食治療減輕體重，不僅能降低病人對(duì)胰島素的需求量，還可以提高胰島素的敏感性，降低血糖過高和空腹胰島素水平能達(dá)到從根本上控制血糖水平、穩(wěn)定病情和預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的目的[1][3]。
　　Scott Baker等認(rèn)為減掉5%～10%的體重可以改善肥胖T2DM患者的血糖控制，且能降低患者的死亡率。觀察性研究結(jié)果表明T2DM患者每減一公斤體重可以提高預(yù)期壽命3-4個(gè)月[1]。
　　2 肥胖T2DM患者的飲食治療原則

　　肥胖T2DM患者的飲食首先要遵循一般糖尿病患者的飲食原則，但是因?yàn)槠浞逝值奶厥庠?，還應(yīng)有針對(duì)性原則。
　　2.1限制總能量的攝入，合理分布每天飲食。
　　每天需要攝取的熱能可以參考攝入量計(jì)算公式：E(kca1)=[(H-A)×6+500÷WI2]×AF×CF，式中E代表熱能需要量，單位為千卡(kcaJ);H代表身高，單位為厘米(cm);A代表年齡;wI代表體重指數(shù)，由病人實(shí)際體重(公斤)/標(biāo)準(zhǔn)體重所得;標(biāo)準(zhǔn)體重=身高(cm)—105;AF代表活動(dòng)系數(shù)，即勞動(dòng)強(qiáng)度。臥床休息AF為1.1，極輕、輕、中等體力活動(dòng)分別為1.2、1.3、1.4;CF為地區(qū)氣候因素，華南地區(qū)病人為1.0，華中地區(qū)為1.06，華北地區(qū)為1.12。需要注意的是該公式僅適用于成年人，并且注意千萬不要一次將熱量控制到位，逐步進(jìn)行既能克服減重飲食所帶來的不適.又能防止體重降低過快所引起的代謝異常[3]。
　　對(duì)于一些特殊肥胖T2DM患者可用極低能量飲食來控制體重。極低能量飲食就是在某些國家市場(chǎng)銷售的袋(罐)裝減肥食品，每日提供1.88–3.35MJ(450–800kcal)的能量，其中包含至少50g高質(zhì)量蛋白質(zhì)和氨基酸類，必需脂肪酸類，每日必需的微量元素，維生素，礦物質(zhì)。另外，兩杯涼拌生菜沙拉或者低淀粉含量蔬菜用于補(bǔ)充纖維和減少饑餓感，一勺油或者黃油用于預(yù)防膽石癥。但是這種飲食僅體質(zhì)指數(shù)>30kg/m2或者體質(zhì)指數(shù)>27kg/m2但是有一個(gè)或一個(gè)以上并發(fā)癥的人群使用。極低能量飲食的禁忌癥包括：體質(zhì)指數(shù)<25kg/m2,孕婦或哺乳期婦女，禁食障礙，精神類疾病，嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病例如心肌梗塞，咽峽炎，中風(fēng)，惡性腫瘤及消耗性疾病。相對(duì)禁忌癥包括：年齡>65歲，或者<16-18歲，體質(zhì)指數(shù)在25-30kg/m2之間，1型糖尿病，膽結(jié)石，痛風(fēng)。但是沒有研究表明極低能量飲食可以預(yù)防糖尿病的發(fā)生[1]。
　　少吃多餐。一天的能量好分成五頓來吃，不僅減肥的作用更加明顯，而且餐后血糖不會(huì)驟然升高很多[2]。
　　晚飯一定要吃的少，早晨和中午脂肪合成的能力比較慢，沒有那么迅速，但是人體一到晚上脂肪細(xì)胞合成脂肪的能力是白天的10倍左右，晚上稍微多吃一點(diǎn)，脂肪在體內(nèi)堆積就非常厲害[2]。
　　2.2蛋白質(zhì)的攝入

　　在低熱量飲食的基礎(chǔ)上，高蛋白膳食[4]不僅可以顯著降低肥胖T2DM患者的體質(zhì)量，而且可以改善其代謝控制狀況及胰島素敏感性，耐受性好。每天蛋白質(zhì)的攝入量大于總能量的20%，甚至可以占到總能量的50%[5],三餐中有兩餐是高蛋白[6],以魚、肉、蛋、奶、豆類(糖尿病腎病應(yīng)限制豆類)的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，每日蛋白質(zhì)攝入盡可能保證有1/3來自動(dòng)物食物[7][8]。
　　高蛋白飲食可以調(diào)節(jié)體重的機(jī)制可能是通過以下幾方面：(1)蛋白質(zhì)能增加飽腹感[4]，從而減少食物攝入。增加飽腹感的確切機(jī)制尚不清楚，可能與其生熱作用和促進(jìn)飽食激素如Ghre-lin和神經(jīng)肽Y的分泌有關(guān)。(2)高蛋白飲食意味著高的產(chǎn)熱作用，動(dòng)物蛋白比植物蛋白生熱作用更強(qiáng)，長期下去意味著蛋白質(zhì)的低能效，這種低能效與機(jī)體組織的構(gòu)成改變有關(guān)。(3)在體重減輕和保持過程中，高蛋白飲食能保持或增加非脂組織，減少體脂，改善代謝參數(shù)。
　　2.3碳水化合物的攝入

　　對(duì)于肥胖T2DM患者飲食中碳水化合物所含的比例，文獻(xiàn)報(bào)道不一致。有人認(rèn)為低碳水化合物是治療肥胖T2DM的一種有效的方法[5],當(dāng)男性總熱量限制為1800Kcal，女性總熱量限制為1600Kcal時(shí)，碳水化合物的比例占到20%。也有人認(rèn)為應(yīng)該適當(dāng)提高碳水化合物的比例[9][10]。
　　CharlesV.Mobbs，JasonMastaitis等認(rèn)為低碳水化合物有其雙向作用，既可以引起肥胖，也可以逆轉(zhuǎn)肥胖。其引起肥胖的原因原因可能是在總熱量保持不變的情況下，低碳水化合物意味著高脂飲食，就會(huì)導(dǎo)致肥胖。其逆轉(zhuǎn)肥胖的原因可能是低碳水化合物可抑制脂代謝和糖酵解而保持相對(duì)穩(wěn)定的餐后產(chǎn)熱效應(yīng)[11]。
　　ThomasLHalton,SiminLiu等認(rèn)為低碳水化合物飲食雖然會(huì)增加飽和脂肪和蛋白質(zhì)的攝入，降低谷類，谷類纖維，水果，蔬菜的攝入，但是長期低碳水化合物飲食不會(huì)增加女性患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[12]。
　　EricCWestman,WilliamSYancyJr等認(rèn)為碳水化合物是決定餐后血糖的主要因素，因此低碳水化合物飲食可以改善高血糖。該類食物來源為：不限制豬肉、雞肉、其他家禽類肉，魚肉，貝殼類和雞蛋等動(dòng)物來源食物，限制硬干酪每天4盎司(1盎司=28.34g)，新鮮奶酪每天2盎司，水果沙拉每天2杯，非淀粉類蔬菜每天1杯[13]。
　　目前的健康地中海飲食中認(rèn)為大量攝入五谷雜糧、蔬菜和新鮮水果對(duì)于肥胖T2DM患者很有好處，同時(shí)要減少高密度能量食物的攝入(不包括堅(jiān)果和橄欖油)[4][6]因?yàn)橄?盎司馬鈴薯片的能量，需要在30分鐘內(nèi)跑3英里消耗掉。堅(jiān)果類食物雖然增加能量攝入，但是與體重的增加卻沒有一定的關(guān)系。橄欖油雖然能量密度高，但是很健康[8]。
　　2.4脂肪的攝入
　　脂肪含量應(yīng)該控制飲食總熱量的30%以下，并減少飽和脂肪的攝入[4][8][10][14][15]。將脂肪從每天的飲食中減少1%意味著兩個(gè)月內(nèi)可以減少0.28公斤體重[4]。多數(shù)情況下全日烹調(diào)用油控制在20克以內(nèi).對(duì)于習(xí)慣多油菜肴的病友可能一時(shí)難以適應(yīng).建議烹調(diào)食物時(shí)盡量采用少油或無油的烹飪方法如清蒸水煮、汆湯、燉煨、熱拌或涼拌、泥烤、微波烹飪[3]。地中海飲食就是以橄欖油作為主要脂肪來源[8]。因?yàn)殚蠙煊透缓瑔尾伙柡椭舅?，能?duì)抗胰島素抵抗，并含有多酚類的抗氧化物質(zhì)[4]。但是也有文獻(xiàn)認(rèn)為脂肪的攝入影響糖耐量，單不飽和脂肪酸攝入過多不好[10]。
　　在脂肪類食物中，要減少紅肉、加工處理過的肉和香腸類食物的攝入[8]。
　　2.5限制鈉的攝入

　　要求患者每天應(yīng)控制攝入食鹽量小于5克。因?yàn)榭谖吨夭粌H可以通過刺激食欲影響減肥，而且也能直接影響血糖水平[3][9]。
　　2.6富含抗氧化物質(zhì)的食物，多酚類食物，鎂元素，鉻元素

　　抗氧化物質(zhì)可以減少內(nèi)源性自由基的產(chǎn)生，降低患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。它包括類胡蘿卜素、維生素E類物質(zhì)。蔬菜水果不僅富含膳食纖維，能量密度低，而且富含抗氧化物質(zhì)[8]。多酚類食物可以增加外周組織攝取葡萄糖，降低血糖濃度[8]。
　　鎂的攝入可以降低患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，目前沒有從分子機(jī)制上闡明為什么鎂的攝入可以改善胰島素抵抗，只是假定細(xì)胞內(nèi)鎂的平衡可以影響細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)。蔬菜、豆類，堅(jiān)果類富含鎂[8][10][15]。對(duì)于糖耐量不正常的人補(bǔ)充鉻元素有助于改善其血糖控制，但是對(duì)于糖耐量正常的人是否需要補(bǔ)充沒有說明[10]。
　　2.7限制飲酒

　　關(guān)于糖尿病患者飲酒的問題存在爭議。有人認(rèn)為每天飲酒0.5-1.5份糖尿病患者有益[15]。酒精可以抑制脂肪氧化[4][10]。但是酒精本身只提供熱量，也容易氧化，酒精的作用有性別差異，對(duì)體重的影響也不明確[4]。這可能與飲酒的量及酒的種類有關(guān)系?？傊嬀茣r(shí)要限制的，而且要算進(jìn)每天的飲食能量中。
　　2.8結(jié)合中醫(yī)進(jìn)行治療

　　肥胖T2DM患者面臨的首要問題是肥胖，由于脂肪是廣泛的組織，因此炎癥學(xué)說認(rèn)為肥胖T2DM與在肥胖狀態(tài)下，脂肪細(xì)胞分泌一系列細(xì)胞因子而誘發(fā)免疫和炎癥過程有關(guān)。肥胖T2DM的病機(jī)核心是六郁和絡(luò)滯。六郁是指以食郁為先導(dǎo)而形成的氣郁、血郁、熱郁、痰郁、濕郁的病理狀態(tài);絡(luò)滯由六郁交互作用而形成絡(luò)脈郁滯的病理狀態(tài)。肥胖T2DM多是由于飲食不節(jié)或過食肥甘而致食郁，以食郁為先導(dǎo)，形成氣、血、痰、熱、濕、食六郁致脾胃輜重太過、郁滯化熱，可責(zé)之脾胃氣機(jī)升降失調(diào)。治療時(shí)當(dāng)選苦寒之品，苦寒藥瀉輜重除郁熱。兼以辛味酸味調(diào)暢氣機(jī)。瀉壅當(dāng)以苦味為主.苦辛酸相配，升降并舉。故苦酸通調(diào)法可作為肥胖2型糖尿病的治療法則?？嗨嵬ㄕ{(diào)法方藥由黃連l5g，烏梅l5g，大黃10g，干姜12g組成。水煎3次，合并藥液，干燥而成[16][17]。
　　也有人認(rèn)為雙降湯加味方法治療肥胖2型糖尿病患者療效不錯(cuò)。方中用水蛭、地龍破血逐瘀為主藥;合丹參、當(dāng)歸、赤芍、川芎活血通脈;生山楂、薟草降脂泄?jié)?黃芪補(bǔ)氣，氣旺則血行暢達(dá)，補(bǔ)氣還可免除破瘀傷正之弊。在雙降湯的基礎(chǔ)上加用黃連清胃熱，黃芩清肝膽之熱，陳皮、半夏以消中滿。所用之方繼加柴胡、枳實(shí)以疏瀉木郁[18]。
　　2.9其他

　　全谷中的可溶性食物纖維可以改善胰島素抵抗，燕麥、大麥中的β-葡聚糖可改善肥胖T2DM的糖代謝，但是對(duì)β-葡聚糖的反應(yīng)效果有性別差異。攝取10gβ-葡聚糖能在30分鐘內(nèi)顯著降低峰值血糖水平。機(jī)制可能與促胰島素分泌的胃腸激素有關(guān)[19]。食物纖維也可影響餐后血糖，提高飽腹感，延緩餐后血糖升高[10]。
　　食物血糖指數(shù)也可影響血糖。所謂血糖生成指數(shù)，是指某個(gè)食物吃進(jìn)去吸收后造成人體血糖升高的能力。糖尿病患者應(yīng)盡量以低血糖生成指數(shù)食物為主[4][10]。
　　肥胖T2DM可參考的減重食物調(diào)色板[6]：
　　紅色：土豆，湯，果醬，果汁 (包含番茄紅素)

　　紅色/紫色：紅酒，葡萄，草莓醬，包含花青素

　　橙色：胡蘿卜、芒果、杏、紅薯
　　橙色/黃色：柑橘類水果、木瓜、桃子
　　黃色/綠色：菠菜，谷類，四季豆

　　綠色：綠花椰菜，卷心菜
　　白色/綠色：大蒜，洋蔥，香蔥，蘆筍

　　3 結(jié)論

　　肥胖與2型糖尿病之間有密切的聯(lián)系，肥胖尤其是向心性(內(nèi)臟性)肥胖是糖尿病的重要危險(xiǎn)因素。控制肥胖對(duì)于預(yù)防糖尿病和改善已確診糖尿病人群的生存質(zhì)量都有很好的作用。肥胖T2DM在飲食中要注意減少每天的能量攝入，多攝入優(yōu)質(zhì)蛋白、谷類物質(zhì)、水果蔬菜，減少飽和脂肪的攝入，以此來控制體重，減緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。
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