王自敏教授中醫(yī)藥治療泌尿系感染經(jīng)驗探析

　作者：邢海燕　作者單位：河南中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科(鄭州450000)

　　【關(guān)鍵詞】泌尿系感染;名醫(yī)經(jīng)驗;王自敏;中醫(yī)藥療法
　　王自敏教授是我國中醫(yī)腎病專家，為河南省中醫(yī)腎病專業(yè)委員會主任委員，享受國務(wù)院特殊津貼知名專家，全國第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床和科研工作五十年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，博采眾方，衷中參西，學(xué)驗倶豐。擅長治療各種疑難腎病，對泌尿系統(tǒng)感染這一常見疾病的治療有獨到見解，療效確切。本人有幸侍診，收獲頗豐，現(xiàn)將王師對本病的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗探析總結(jié)，以饗同道。
　　1 概述

　　1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識和治療現(xiàn)狀 泌尿系感染是細菌侵犯泌尿系黏膜或組織引起的炎癥性疾病，是臨床常見的感染性疾病和多發(fā)病，可發(fā)生于嬰幼兒到老年的各個階段，根據(jù)流行病學(xué)資料顯示[1]：普通人群發(fā)病率約為0.91%，女性人群的發(fā)病率約為2.05%，女性和男性的比例約為10:1。包括尿道炎、膀胱炎、腎盂腎炎等，嚴(yán)重者可并發(fā)敗血癥、感染性休克，少數(shù)反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，導(dǎo)致腎衰竭。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然對此病癥有較為對癥的治療藥物[2]，但副作用大;又由于濫用抗生素而產(chǎn)生的耐藥菌株的出現(xiàn)，易形成抗藥性，且復(fù)發(fā)率高，進一步增加了泌尿系感染治療的復(fù)雜性和嚴(yán)重性。
　　1.2 中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識和病因病機 泌尿系感染是以小便頻數(shù)澀痛、淋漓不盡，小腹拘急脹痛，或痛引腰腹為特征的一種病癥。《金匱要略•消渴小便不利淋病脈證并治》中的“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。”即把這種病癥稱為淋證，故籠統(tǒng)地講，泌尿系感染屬中醫(yī)“淋證”的范疇。《丹溪心法•淋證》認(rèn)為“淋有五，皆屬熱”，《諸病源候論•淋病諸候》進一步指出：“膀胱與腎為表里，但主水，水入小腸與胞行于陰，為溲便也。若飲食不節(jié)，喜怒失常，虛實不調(diào)，臟腑不和，致腎虛膀胱熱，腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則小便澀，數(shù)而且澀，則淋瀝不宣”。明確地指出了本病的病因病機和主要證候，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，認(rèn)為本病多為濕熱蘊結(jié)膀胱所致。病因大致歸納為。①飲食不潔，過食辛辣厚味，損傷脾胃，中焦內(nèi)釀濕熱，下注膀胱而為本病。②情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，郁滯下焦，影響膀胱氣化，氣不化津且與熱相合，濕熱留滯而成本病。③外陰不潔，穢濁污垢之邪上逆侵及膀胱，釀生濕熱為患。④房室不節(jié)，或勞累過度，或年老體弱久病，均導(dǎo)致脾胃虧虛，脾虛而失健運，腎虛而失氣化，則水谷津液運化失常，內(nèi)聚而蘊熱生濕，釀成濕熱，下注膀胱，久則邪戀正傷，而發(fā)本病。
　　2 分型論治

　　淋證初起多因下焦?jié)駸?，其病在腑，屬于實證。病程遷延或反復(fù)發(fā)作，則出現(xiàn)陰虛、脾腎虧虛等虛損癥候，而濕熱邪氣未盡，氣血淤滯又生，形成虛實夾雜之證。臨證時，應(yīng)明辨淋證的類別，再審證侯的虛實，結(jié)合標(biāo)本緩急，針對病機，確定治則，立方遣藥，進行有的放矢地治療。
　　2.1 下焦?jié)駸嵝?證候：小便頻數(shù)短澀，滴瀝灼熱刺痛，尿色黃赤，小便拘急腰痛，或腰痛拒按，或有惡寒發(fā)熱，口苦、嘔惡，或見大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)。治則：通淋利濕，清熱瀉火。方藥：自擬三草湯(王自敏教授經(jīng)驗方)加味：白花蛇舌草30g，車前子30g，益母草30g。若濕重于熱加薏苡仁30g，佩蘭30g，萆薢15g，若熱重于濕則加金銀花30g，魚腥草30g，黃柏10g，白茅根30g?；蛴冒苏⒓訙p。王師創(chuàng)制“三草湯”以治療此類病癥。其藥物組成為：白花蛇舌草、車前草、益母草、金銀花、黃柏、薏苡仁、白茅根。方中首藥為白花蛇舌草，味微苦、甘、寒，入肺、胃、肝經(jīng)，有清熱、利濕、解毒、消癰功效;車前草清熱解毒、利水通淋;益母草活血祛瘀、利尿止血、消腫解毒，下焦?jié)駸?，黏滯難化，血行受阻而致瘀，故方中用益母草貴在取其活血化瘀之效。三草合用故名“三草湯”。金銀花為清熱解毒類的代表藥物，黃柏清熱燥濕、解毒瀉火，擅治下焦?jié)駸幔曹尤?、白茅根功在健脾利尿、清熱排毒。諸藥合用，共達清熱解毒、利尿通淋之效。王師應(yīng)用此方，屢用屢驗。
　　2.2 肝膽濕熱型 證候：小便短赤，澀滯不暢，淋漓難盡，小腹脹痛，伴見寒熱往來，口苦，咽干，目赤，脅痛，耳聾耳鳴，心煩欲嘔，或陰部濕疹，或帶下黃臭，外陰瘙癢等。舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈弦數(shù)。治則：清肝利濕，通淋理氣。方藥：龍膽瀉肝湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減。龍膽12g，黃芩10g，澤瀉15g，通草6g，梔子10g，車前子15g(布包)，當(dāng)歸15g，柴胡10g，生地黃20g，甘草6g?；蛴脼a青丸加減。
　　2.3 陰虛濕熱型 證候：尿熱、尿痛、尿黃赤混濁，五心煩熱，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，咽干唇燥，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈細數(shù)。治則：滋陰益腎，清熱通淋。方藥：尿感沖劑(王自敏教授經(jīng)驗方)：生地黃、黃柏、豬苓、茯苓、連翹、阿膠?；蛴弥氐攸S湯(《小兒藥證直決》)加減。知母10g，黃柏10g，牡丹皮10g，茯苓15g，澤瀉10g，生地黃15g，石韋15g，車前草30g。
　　2.4 脾腎虧虛 濕熱纏綿型 證候：小便赤澀不甚，但淋漓不已，時作時止，遇勞即發(fā)或加重，腰膝酸軟，神疲乏力，神倦懶言，食欲不振，面色不華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。治則：健脾益腎，利濕清熱。方藥：無比山藥丸(《太平惠民和濟局方》)加減。山藥15g，生地黃10g，茯苓20g，澤瀉15g，柴胡10g，菟絲子15g，炒杜仲15g，川牛膝12g，五味子6g，白茅根30g?；蛴靡鏆饨∑⒅a中益氣湯加味治之。
　　3 治療特點

　　3.1 辨病辨證 有機結(jié)合 中醫(yī)淋證包括范圍很廣，所以在論治中一定要辨病與辨證相結(jié)合。熱淋:起病多急，或伴發(fā)熱、小便赤熱、尿時灼痛，多見于急性泌尿系感染;血淋：尿血而痛，多見于泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、前列腺炎、乳糜血尿等;石淋：小便窘急不能卒出，尿道刺痛，痛引少腹，尿出砂石而痛止，多屬于泌尿系結(jié)石;膏淋：小便澀痛，尿如脂膏或米泔水，多見于乳糜尿;勞淋：久淋，遇勞倦、房事即加重或誘發(fā)，小便澀痛不顯著，余瀝不盡，腰痛纏綿，痛墜及尻，多屬于慢性前列腺炎、乳糜尿。各種淋證，可考慮在抗菌素治療的同時，結(jié)合中醫(yī)分型論治，以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為治療原則。亦可根據(jù)個人臨床經(jīng)驗辨證論治，方可達到良好效果。
　　3.2 陰虛濕熱 基本病機 淋證初始主要是濕熱蘊結(jié)下焦，導(dǎo)致膀胱氣化不利所致。隨著病程的冗長，反復(fù)發(fā)作，熱邪灼傷陰液，而成陰虛兼濕熱之證。治療若過用清熱利濕藥，則恐陰傷更重;單純滋陰，則又使?jié)駸犭y化。故擬用育陰清熱、利水通淋之法正切病機?！秱摗分械呢i苓湯主治“小便不利”，方中豬苓、茯苓甘淡而平，利水滲濕;澤瀉甘寒，滲利水濕而泄熱;滑石甘寒，清熱利尿通淋;阿膠甘咸育陰;全方滲濕通淋與清熱養(yǎng)陰并舉，利水不傷陰，滋陰不斂邪，共奏育陰清熱、利水通淋之功。王師認(rèn)為，豬苓湯中利水滲濕藥物較多，故去滑石、澤瀉。加生地黃、黃柏、連翹增強滋陰清熱之效，而成治療陰虛濕熱型泌尿感染的經(jīng)驗方，并為攜帶服用方便，經(jīng)現(xiàn)代制劑工藝研制成“尿感沖劑”。方中重用生地黃，以突出滋陰之功，其余二味增強原方“瀉下焦之熱”的功能。綜合全方，生地黃、黃柏為君，滋陰清熱為主;豬苓、茯苓等為臣藥，清熱通淋;阿膠甘咸育陰，連翹辛涼瀉熱，同為佐藥。全方以滋陰利水、清熱、通淋為要旨。國內(nèi)文獻報道：養(yǎng)陰藥配合利水通淋藥可以提高慢性尿路感染患者的免疫功能，從而治愈反復(fù)發(fā)作性尿路感染[3]。
　　3.3 注重利尿 由始至終 泌尿系感染屬于中醫(yī)“淋證”。淋證特點是以小便頻急，淋瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引臍中為特征。在整個病程中均有不同程度的小便短赤、頻數(shù)、尿熱、尿痛等癥狀，因此，王師在辨證用藥的過程中尤注重加用利尿通淋的藥物，如石韋、豬苓、滑石、茯苓、澤瀉、車前子、萹蓄、瞿麥、車前草等，并將此類藥物的應(yīng)用貫穿治療的始終，能明顯提高臨床療效。
　　3.4 中西結(jié)合，取長補短 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為泌尿系感染是一種常見病、多發(fā)病，是指病原體在機體內(nèi)尿液中生長繁殖，侵犯泌尿道黏膜或組織而引起的炎癥。實踐證明，西藥抗生素治療本病(主要是急性發(fā)作期)，對控制病情、緩解癥狀，迅速快捷，但療效不鞏固，復(fù)發(fā)率高，且長期反復(fù)運用抗生素又易導(dǎo)致耐藥性和雙重感染。而中醫(yī)治療本病，著重整體調(diào)理，療效持久穩(wěn)定，不良反應(yīng)小，即能殺菌又能抑菌，但對急性發(fā)作期控制膀胱刺激癥狀所需時間較長。可見二者各有所長，相互配合，取長補短，是治療泌尿系感染的佳方法。
　　4 典型病例

　　房某，女，50歲，工人，2008年3月14日初診。病史：患者間發(fā)腰痛，口干渴，手足心熱，尿急、尿熱、尿痛，少腹部不適兩年余，先后多次癥狀嚴(yán)重時應(yīng)用西藥抗生素及中草藥治療，病情時輕時重，并反復(fù)發(fā)作。4天前勞累并食辛辣后，諸癥加重，并出現(xiàn)肉眼血尿，發(fā)熱(37.8℃)。來診時查尿常規(guī)：PRO+，RBC+++，WBC+++，血常規(guī)：WBC 11.5×109/L，GR% 80%。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈細數(shù)。中醫(yī)診為“淋證”，西醫(yī)診為“慢性腎盂腎炎急性發(fā)作”。遵循“急則治其標(biāo)”的原則，王師以“三草湯”清熱解毒、利尿通淋、涼血止血治之。
　　白花蛇舌草30g，車前草30g，益母草15g，金銀花30g，黃柏12g，白茅根30g，薏苡仁20g，蒲公英30g，土茯苓20g，佩蘭15g，墨旱蓮30g，藕節(jié)30g。
　　4月14日2診：上方服10付，3付后熱退，諸癥均減，10付后諸癥大減，已無尿急、尿熱、尿痛，但仍腰痛，口干渴，手足心熱，多夢等，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈沉細。尿常規(guī)：PRO±，RBC++，WBC-。且患者因事欲赴外地，服藥不便，王師以癥測證，改以滋陰清熱涼血法，囑尿感沖劑服之。
　　5月24日3診：尿感沖劑服用1月余，腰痛、口渴、手足心熱、多夢等癥均又改善，患者覺效佳，仍不愿煎熬中藥，繼服尿感沖劑，每月來診1次，開具1月藥物，連續(xù)服用3月余而停藥。之后未再病情反復(fù)發(fā)作而病愈。之后又多介紹此類患者至王師處。
　　總之，王師治療泌尿系感染，注重分型論治，認(rèn)為陰虛濕熱是基本病機，并注重利尿通淋貫穿治療的全過程，注重中西醫(yī)結(jié)合，見解獨到，經(jīng)驗豐富，療效顯著，值得我們深入地學(xué)習(xí)和探討。
　　【參考文獻】
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　　[3] 孫建實.益腎康沖劑防治反復(fù)發(fā)作性尿路感染[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志,1989, (8):469.