四川汶川大地震骨科傷員的早期救治

　　作者：朱錦宇,郭征, 王臻, 閆銘, 趙廣躍, 叢銳, 王倩, 張瑤, 張楠

　　【摘要】 [目的]“5.12”四川汶川大地震發(fā)生后，本院野戰(zhàn)醫(yī)療所緊急趕赴極重災(zāi)區(qū)安縣(緊臨極重災(zāi)區(qū)北川縣)，1周內(nèi)作者所在的醫(yī)療分隊(duì)共處理284例骨科傷員，本文初步探討大地震骨科傷員早期緊急救治的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。[方法]對(duì)284例骨科傷員的救治情況進(jìn)行回顧、分析。[結(jié)果]骨科傷員包括脊柱四肢骨折脫位、手足外傷、周圍神經(jīng)損傷和四肢軟組織傷。年齡 11～92歲，平均49.3歲。男133例，占46.8%，女151例，占53.2%。骨折脫位傷員188例，其中上肢骨折85例，下肢骨折73例，脊柱骨折23例，肩或髖關(guān)節(jié)脫位7例。手足外傷、周圍神經(jīng)損傷和四肢軟組織傷96例。開(kāi)放性創(chuàng)傷67例，其余為閉合性創(chuàng)傷。131例經(jīng)過(guò)治療出院，其余患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)送至后方醫(yī)院繼續(xù)治療。術(shù)后X線復(fù)查，21例外固定架術(shù)后的患者骨折復(fù)位固定滿意，肩或髖關(guān)節(jié)脫位均成功復(fù)位，一期縫合患者無(wú)傷口感染，也未發(fā)現(xiàn)其它手術(shù)并發(fā)癥。[結(jié)論]正確判斷傷情，采取科學(xué)合理的治療措施，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，不做確定性骨折內(nèi)固定治療，外固定架固定四肢骨折是地震傷員緊急救治中一個(gè)簡(jiǎn)便有效的治療方法。
　　【關(guān)鍵詞】 地震; 早期救治; 骨科; 四川省
　　Abstract：[ob[x]jective]On May 12,2008,an over 8.0magnitude earthquake occurred in Wenchuan county,Sichuan province,China.The anthor's field hospital was deployed to An county,which arrived on the 3rd day after the disaster.During the first week of the deployment,284 victims with musculoskeletal injuries received orthopedic management.The ob[x]jective of this article is to highlight the experience gained by this author's medical assistance team,focusing on the orthopedic care in the early part of the postdisaster relief activities.[Method]Records of 284 patients who underwent orthopedic management were reviewed retrospectively.[Result]There were a large number of musculoskeletal injuries amongst the survivors in the acute phase of the disaster,including spinal trauma,fractures and dislocations,peripheral nerve injuries and soft tissue injuries.The average age was 49.3 years (range,11 to 92 years) with 133 men and 151 women.The patients with upper extremity fracture were 85,with lower extremity fracture 73,with spinal fracture 23,with shoulder or hip dislocation 7.The patients with hand or foot injuries,peripheral nerve injuries and soft tissue injuries were 96.Open injuries were 67,the remaining were closed injuries.Totally 131 patients recovered,and the rest were transferred to the rear hospital for further management.The Xray postoperatively showed that 21 open fractures were reduced functionally by means of external fixator,and the shoulder or hip dislocations were reduced anatomically.The wounds with primary suture had no infection.There were no other complications.[Conclusion]Correct diagnsis of the injuries,providing scientific and resonable therapeutic measures,and correct operative indication should be emphasized for early orllopedic care.Definitive surgeries such as open reduction and internal fixation are not recommended strongly.External fixation for postearthquake open fractures is simple and effective,allowing simple approach to wound care and transferring to rear hospital during the whole period of fixation.

　　Key words：earthquake; early management; orthopedic, Sichuan province

　　“5.12”四川汶川大地震發(fā)生后，本院野戰(zhàn)醫(yī)療所緊急趕赴極重災(zāi)區(qū)安縣(緊臨極重災(zāi)區(qū)北川縣)[1]，5月15日凌晨展開(kāi)，開(kāi)始收治地震傷員，至5月21日1周內(nèi)，作者所在的醫(yī)療分隊(duì)共處理284名骨科傷員，現(xiàn)初步探討大地震骨科傷員早期緊急救治的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。
　　1 資料和方法
　　1.1 一般資料
　　5月15～21日7 d內(nèi)共處理骨科傷員284例。年齡 11～92歲，平均49.3歲。男133例，占46.8%，女151例，占53.2%。
　　骨科傷員包括脊柱四肢骨折脫位、手足外傷、周圍神經(jīng)損傷和四肢軟組織傷。骨折脫位傷員188例，其中上肢骨折85例，下肢骨折73例，脊柱骨折23例，肩或髖關(guān)節(jié)脫位7例。手足外傷、周圍神經(jīng)損傷和四肢軟組織傷96例。開(kāi)放性創(chuàng)傷67例，其余為閉合性創(chuàng)傷。
　　1.2 并發(fā)癥
　　4例患者出現(xiàn)血壓低、心率快等休克癥狀，予抗休克治療。6例患者出現(xiàn)擠壓綜合征癥狀，予堿化尿液或同時(shí)使用脫水利尿。無(wú)氣性壞疽和炭疽病例。
　　1.3 治療方法

　　開(kāi)放性創(chuàng)傷均行清創(chuàng)術(shù)或換藥，根據(jù)受傷時(shí)間、傷口情況等決定是否一期縫合。小腿截肢3例。25例開(kāi)放骨折行清創(chuàng)、外固定架固定，其中4例系應(yīng)用外固定架對(duì)骨折進(jìn)行臨時(shí)固定。閉合性骨折多采用手法復(fù)位、石膏外固定，鎖骨骨折采用鎖骨帶固定。7例肩或髖關(guān)節(jié)脫位在完善麻醉下成功手法復(fù)位。對(duì)于疑有頸椎骨折時(shí)立即用頸圍固定保護(hù)，腰椎骨折患者野戰(zhàn)病床上加木床板避免腰椎過(guò)度屈曲，病情平穩(wěn)后立即后送。沒(méi)有行骨牽引病例，因?yàn)橐皯?zhàn)病床不適宜懸掛牽引裝置，而且后送時(shí)也不方便。
　　術(shù)前詳細(xì)檢查傷員，術(shù)前30 min，給予頭孢曲松鈉2～3 g靜滴，術(shù)后繼續(xù)給予頭孢曲松鈉預(yù)防感染。依據(jù)患者的全身情況和手術(shù)部位選擇不同的麻醉方法，包括氣管插管全麻、神經(jīng)阻滯和靜脈麻醉復(fù)合局部麻醉。
　　2 結(jié) 果
　　131例出院，其余患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)送至后方醫(yī)院繼續(xù)治療。術(shù)后X線復(fù)查，21例外固定架術(shù)后的患者骨折復(fù)位固定滿意，肩或髖關(guān)節(jié)脫位均成功復(fù)位，一期縫合患者無(wú)傷口感染，也未發(fā)現(xiàn)其它手術(shù)并發(fā)癥。
　　3 討 論
　　3.1 組織嚴(yán)密、裝備精良、訓(xùn)練有素是早期成功救治地震傷員的保證
　　本次緊急醫(yī)療救援的成功，有賴于有嚴(yán)密的組織、完善的應(yīng)急預(yù)案和平時(shí)的嚴(yán)格訓(xùn)練。本院野戰(zhàn)醫(yī)療所隊(duì)員的配備和藥品、設(shè)備配置均制定了詳細(xì)的預(yù)案，平時(shí)多次演習(xí)展開(kāi)，大大提高了部隊(duì)實(shí)施遠(yuǎn)程機(jī)動(dòng)的能力，為進(jìn)行緊急救援奠定了良好的基礎(chǔ)。
　　地震往往導(dǎo)致當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)基本癱瘓，難以組織有效的救援。而且，地震發(fā)生后作者所在的安縣停電、停水給救援工作帶來(lái)了很大的不便。但是配備了我軍先進(jìn)的特種醫(yī)療衛(wèi)勤裝備，主要有遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診車、野戰(zhàn)手術(shù)車、野戰(zhàn)X線診斷車、野戰(zhàn)急救車等，并攜帶發(fā)電機(jī)、便攜式B超、心電圖儀及血生化及血?dú)夥治龅仍O(shè)備，并可以成分輸血。野戰(zhàn)手術(shù)車不受電力、水源等條件制約，車體內(nèi)配備有麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、多功能電刀和空調(diào)等設(shè)備，展開(kāi)后可同時(shí)進(jìn)行2臺(tái)手術(shù)。是當(dāng)時(shí)安縣惟一能開(kāi)展嚴(yán)格無(wú)菌手術(shù)，惟一能拍X線片、做B超檢查，惟一能開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為時(shí)間搶救傷員提供了保障，尤其是為骨科傷員的救治提供了強(qiáng)有力的保障。
　　3.2 正確判斷傷情

　　本次汶川地震造成的破壞之嚴(yán)重、人員傷亡之多、損失之大為歷史罕見(jiàn)。地震傷員與戰(zhàn)爭(zhēng)中傷員的形成特點(diǎn)類同，在災(zāi)害發(fā)生后較短時(shí)間內(nèi)大批傷員同時(shí)產(chǎn)生，傷情復(fù)雜，多以脊柱四肢骨折脫位、手足外傷、毀損傷、擠壓傷為主。因此，應(yīng)改變?cè)\療模式：由平時(shí)的診斷→治療變?yōu)閾尵?rarr;診斷→治療。切忌過(guò)多的輔助檢查，以免影響傷后的搶救時(shí)間[2]。面對(duì)短時(shí)間內(nèi)大批涌入的傷員，忙而不亂、高效有序，對(duì)傷員進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診和全面體格檢查，有針對(duì)性的給予血常規(guī)、心電圖、X線片、B超、動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查，采用多學(xué)科合作對(duì)傷員進(jìn)行傷情排查與分析，尤其注意對(duì)神志不清傷員的檢診，做到不誤診、不漏診。在生命支持和對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，針對(duì)嚴(yán)重毀損、感染無(wú)法控制的肢體緊急進(jìn)行截肢處理，當(dāng)肢體感染嚴(yán)重、損傷界面不夠清楚時(shí)行開(kāi)放性截肢。然而，對(duì)部分肢體雖已感染，但肢體遠(yuǎn)端尚存有一定功能和血運(yùn)的傷員，可以在擴(kuò)大清創(chuàng)、控制感染的基礎(chǔ)上保留肢體[3]。
　　3.3 傷口處理

　　開(kāi)放傷口的清創(chuàng)應(yīng)遵循清創(chuàng)術(shù)的一般原則與方法。作者是在震后第3 d凌晨到達(dá)災(zāi)區(qū)，多數(shù)傷員已經(jīng)超過(guò)了清創(chuàng)的黃金時(shí)間，因此沒(méi)有勉強(qiáng)進(jìn)行清創(chuàng)，而是按照原則清除明顯壞死組織與異物，建立通暢引流，轉(zhuǎn)送至后方醫(yī)院留待二期處理。因此對(duì)地震傷員的開(kāi)放性傷口多應(yīng)二期縫合，不可勉強(qiáng)一期縫合。
　　特別要注意的是，對(duì)于開(kāi)放傷口一定要警惕早期識(shí)別有無(wú)氣性壞疽。對(duì)可疑患者，立即采取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌涂片。細(xì)菌涂片陽(yáng)性者進(jìn)行初步隔離，如果B超和X線片顯示在傷口周圍出現(xiàn)氣體，則要高度懷疑氣性壞疽，隔離并急診清創(chuàng)。
　　3.4 高齡傷員多
　　本組救治的骨科傷員高齡病人多，可能與地震重災(zāi)區(qū)地處山區(qū)，山清水秀、空氣新鮮、人均壽命長(zhǎng)有關(guān)。本組年齡大為92歲，小為11歲。年齡>60歲的傷員103例，占36.3%，>75歲的傷員53例，占18.7%。但是老年傷員往往伴有慢性疾病，如合并高血壓、心臟病、糖尿病及腦血管病等。對(duì)于傷員伴隨的慢性疾病的內(nèi)科治療應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。
　　3.5 急性腎功能衰竭的處理
　　地震傷與其它創(chuàng)傷不同，大部分傷員在第2 d或更長(zhǎng)時(shí)間后被救援人員救出，因此受擠壓的時(shí)間較長(zhǎng)，傷員的肌肉遭受長(zhǎng)期嚴(yán)重?cái)D壓后發(fā)生炎癥、壞死，肌紅蛋白和大量分解產(chǎn)生的毒素進(jìn)入血液循環(huán)，并堵塞腎小管，加上傷員大量出汗、失血，又不能及時(shí)補(bǔ)充水分，從而導(dǎo)致血容量下降。上述因素常綜合導(dǎo)致急性腎功能衰竭發(fā)生。早期要積極采取有效的治療措施，應(yīng)在解救傷員現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行血液的水化和堿化。成功救出后，根據(jù)傷員的尿量和血容量情況，充分補(bǔ)充液體，一般情況下每日補(bǔ)液量可達(dá)10L。同時(shí)積極糾正高鉀血癥。本組6例患者出現(xiàn)受壓部位肌肉進(jìn)行性腫脹、皮膚緊張發(fā)硬、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙、少尿和肌紅蛋白尿等擠壓綜合征癥狀，立即大量補(bǔ)液，使用5%碳酸氫鈉堿化尿液，或同時(shí)使用20%甘露醇、呋塞米脫水利尿。對(duì)于嚴(yán)重的腎損傷、高鉀血癥傷員，立即后送行血液透析治療。
　　3.6 嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證
　　地震災(zāi)區(qū)余震不斷，停水、停電、衛(wèi)生條件差，震區(qū)手術(shù)室環(huán)境類似野戰(zhàn)條件，多難以進(jìn)行嚴(yán)格消毒，故地震傷員傷口感染的可能性很大。因此，對(duì)于軟組織損傷較嚴(yán)重的骨折傷員，多選擇外固定架治療[4]。外固定架具有方法簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，并兼有骨折固定和便于觀察處理傷口的優(yōu)點(diǎn)。其主要目的在于穩(wěn)定骨折端，盡量恢復(fù)肢體長(zhǎng)度與力線，重點(diǎn)消除旋轉(zhuǎn)、分離移位。強(qiáng)調(diào)先復(fù)位、后固定的處理順序，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。本組共完成開(kāi)放骨折外固定架固定25例，21例取得滿意的近期療效，4例應(yīng)用外固定架對(duì)骨折進(jìn)行臨時(shí)固定的傷員轉(zhuǎn)送至后方醫(yī)院進(jìn)行了骨折內(nèi)固定治療(圖1～4)。另外，在此次救治傷員過(guò)程中，我們采用低彈高強(qiáng)鈦合金材料制成的螺紋半針進(jìn)行骨折外固定，得到滿意的早期救治效果，此種新型外固定系統(tǒng)的研制和應(yīng)用屬“十一·五”軍隊(duì)基金項(xiàng)目，經(jīng)檢索屬國(guó)內(nèi)外首創(chuàng)。
　　圖1 女，41歲。右前臂開(kāi)放骨折，軟組織損傷重 圖2 X線片顯示右尺橈骨多段開(kāi)放粉碎骨折 圖3 外固定架臨時(shí)固定 圖4 后送至西京醫(yī)院，二期內(nèi)固定術(shù)后

　　一定要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的思想，不能為了追求新聞效應(yīng)而違反治療原則。一切要從傷員的利益出發(fā)，嚴(yán)格按照救治原則，逐級(jí)后送，科學(xué)救援，堅(jiān)決避免在一線帳篷內(nèi)進(jìn)行確定性的骨折內(nèi)固定手術(shù)治療。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1] 中國(guó)確定汶川地震10個(gè)極重災(zāi)區(qū)、41個(gè)重災(zāi)區(qū)[OL].http://hi.people.com.cn/2008/07/13/390152.html.

　　[2] 唐甫斌，浦金輝，張 璧，等.地震傷員的處理原則[J].創(chuàng)傷外科雜志,2007,9：210.

　　[3] 郭 征，王 臻，朱錦宇，等.地震災(zāi)區(qū)骨科醫(yī)生面對(duì)的問(wèn)題與對(duì)策[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,10:513-515.

　　[4] Sechriest VF 2nd,Lhowe DW.Orthopaedic care aboard the USNS Mercy during operation unified assistance after the 2004 Asian Tsunami.A case series[J].J Bone Joint Surg(Am),2008,90:849-861.