早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對神經(jīng)外科危重患者預(yù)后的影響

　　作者：董新霞
　　【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)外科

　　神經(jīng)外科危重患者容易發(fā)生營養(yǎng)不良，尤其較長時(shí)間昏迷的危重癥患者的營養(yǎng)狀況可進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯增高，嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后。我院2004 年10 月至2007 年10月對32例神經(jīng)外科危重患者采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療, 與傳統(tǒng)延遲腸內(nèi)營養(yǎng)支持進(jìn)行比較研究, 觀察早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對患者營養(yǎng)不良發(fā)生率的影響，探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療是否能夠改善神經(jīng)外科危重患者的近期預(yù)后。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　本組63例患者均為我院收治的神經(jīng)外科危重患者, 其中男38例，女25例，年齡21～76歲,平均39.7歲。均符合以下標(biāo)準(zhǔn): ①格拉斯格昏迷評分(GCS) 6～8分,發(fā)病12 h后來院; ②既往無心、肺、肝、腦、腎等重要臟器及內(nèi)分泌疾病如:甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、心功能不全等; ③存活時(shí)間≥3周。隨機(jī)分為兩組，治療組32例，對照組31例。兩組患者在性別、年齡、病情等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異無顯著性意義。
　　1.2 處理方法

　　兩組患者接受的藥物治療原則和內(nèi)容相似，主要包括：腦出血以降顱壓、穩(wěn)定血壓和營養(yǎng)腦細(xì)胞為主;腦梗死以抗血小板凝集、抗凝及改善腦循環(huán)為主。治療組32例在傷后24h 內(nèi)留置鼻飼管喂養(yǎng),開始給予小劑量流質(zhì),48h 后給予荷蘭紐迪希亞公司生產(chǎn)的能全力,滴入的量由開始500ml/d ,逐漸增加到1500ml/d。對照組31例采用傳統(tǒng)延遲性胃腸營養(yǎng), 入院后早期禁食,6～7 d 置鼻胃管, 出現(xiàn)腸鳴音時(shí)給予鼻飼營養(yǎng)液。
　　1.3 臨床觀察指標(biāo)

　　1.3.1 營養(yǎng)指標(biāo)

　　(1)人體測量指標(biāo)：住院第1d、14d及21d檢測非癱瘓側(cè)肱三頭肌皮褶厚度(TSF)和上臂肌圍(AMC)。TSF的測量方法：患者自然站立或坐立，被測部位充分裸露(如果患者臥床不能站立或坐立，令患者側(cè)臥，將測量部位暴露)，取上臂背側(cè)中點(diǎn)，即肩峰至尺骨鷹嘴中點(diǎn)上方1～2cm處(三頭肌部)為測試部位，用油性筆標(biāo)記，測量者用左手拇指和示指、中指將被測部位皮膚連同皮下組織捏起，在皮褶提起點(diǎn)的下方用皮褶計(jì)測量皮褶根部厚度，共測3次，取平均值。所使用的皮褶計(jì)為江蘇省常熟市華儀自動化儀表有限公司生產(chǎn)的“體星”牌皮褶厚度計(jì)。AMC的測量方法：測量體位和部位同TSF的測量方法，先用皮尺測量上臂周徑(MAC)，共測3次，取平均值，再由MAC和TSF計(jì)算得出AMC，計(jì)算公式為：AMC(cm)=MAC-0.314×TSF。
　　(2)生化指標(biāo)：住院第1d、14d及21d，抽取靜脈血檢測血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)和三酰甘油(TG)。
　　1.3.2 營養(yǎng)不良發(fā)生率
　　觀察兩組第1d、14d及21d的營養(yǎng)不良發(fā)生率。營養(yǎng)狀況評價(jià)采用人體測量參數(shù)以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括非癱瘓側(cè)的TSF、AMC以及Alb。若患者的TSF或AMC低于正常人群標(biāo)準(zhǔn)10%并且Alb<35g/L時(shí)即被判定為營養(yǎng)不良。
　　1.4 并發(fā)癥及預(yù)后

　　觀察住院第21d兩組的并發(fā)癥發(fā)生率，包括呼吸道感染、上消化道出血、肝腎功能損害及電解質(zhì)紊亂等。觀察兩組的3個(gè)月病死率。
　　1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　應(yīng)用SPSS 10. 0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2 結(jié) 果
　　2.1 營養(yǎng)指標(biāo)變化

　　住院第1d，兩組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)(TSF、AMC、Hb、Alb和TG)比較差異無顯著性。住院第14d，兩組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均較住院第1d下降，其中治療組的AMC明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。住院第21d，對照組的各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)仍繼續(xù)下降，而治療組的TSF、AMC、和TG雖然繼續(xù)下降，但Hb、Alb則呈現(xiàn)回升，兩組的TSF、AMC、Hb及ALb比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。 表1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)變化的比較 與對照組同期比較，*P<0.05

　　2.2 營養(yǎng)不良發(fā)生率
　　住院第1d治療組營養(yǎng)不良發(fā)生率為9.4%(3/32)，對照組為9.7%(3/31)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。住院第14d治療組營養(yǎng)不良發(fā)生率升至18.8%(6/32)，對照組為25.8%(8/31)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。住院第21d，治療組存活31例中有22.6%(7/31)發(fā)生營養(yǎng)不良，對照組存活26例中高達(dá)42.3%(11/26例)，兩組比較差異有非常顯著性意義(P < 0. 01)。
　　2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

　　呼吸道感染治療組12 例,對照組20 例;上消化道出血治療組無,對照組6 例;肝腎功能損害治療組2 例,對照組4 例;電解質(zhì)紊亂治療組9 例,對照組18例。治療組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異有顯著性( P < 0. 05) 。
　　2.4 病死率
　　病后3個(gè)月，治療組存活30 例,死亡2 例;對照組存活23 例,死亡8 例。治療組病死率(6.3%)明顯低于對照組(25.8%)，兩組比較差異有非常顯著性意義( P < 0. 01) 。
　　3 討 論
　　由于創(chuàng)傷和應(yīng)激等因素使神經(jīng)外科危重患者機(jī)體處于高分解高代謝狀態(tài), 脂肪動員加速以維護(hù)能量供應(yīng)，造成機(jī)體蛋白和脂肪水平下降,導(dǎo)致營養(yǎng)不良,抵抗力減弱。營養(yǎng)不良使細(xì)胞能量代謝和磷酸化合物代謝紊亂,終造成機(jī)體能量和物質(zhì)儲備減少, 大量肌肉蛋白分解,糖脂代謝紊亂,體重急劇下降,死亡率增加。
　　聯(lián)合測量TSF和AMC更有利于評估患者皮下脂肪組織和肌肉部分的長期變化。比較本資料治療組與對照組患者的營養(yǎng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)：住院第14d，對照組的AMC明顯低于治療組(P<0.05);住院第21d,治療組的TSF、AMC、Hb及Alb較對照組明顯升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明通過早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，確實(shí)減緩了神經(jīng)外科危重患者營養(yǎng)惡化的程度,阻止了進(jìn)行性的蛋白質(zhì)消耗，調(diào)整和改善了患者的營養(yǎng)狀態(tài)(包括液體和電解質(zhì))，為腦損害的恢復(fù)提供基本保證。另外，本資料治療組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組( P < 0. 05);病后3個(gè)月,治療組病死率明顯低于對照組( P < 0. 05) 。說明早期預(yù)防和控制營養(yǎng)不良是減少神經(jīng)外科危重患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率的重要因素之一。
　　因此, 神經(jīng)外科重癥患者早期合理的營養(yǎng)支持是必要的，且腸內(nèi)營養(yǎng)具有以下特點(diǎn): ①營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)靜脈系統(tǒng)吸收,有利于內(nèi)臟特別是肝臟蛋白合成和代謝的調(diào)節(jié); ②維持腸黏膜屏障功能,有利于防止腸道菌群易位;③可維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸道黏膜的完整;④操作簡便、并發(fā)癥少。我們使用的能全力是以整蛋白、植物油和麥芽糖糊精為基質(zhì)，富含卵磷脂、礦物質(zhì)、維生素、微量元素及多種膳食纖維混合的高能營養(yǎng)要素合劑，可為人體提供必需的營養(yǎng)要素;特別是其含有的6種膳食纖維及其代謝產(chǎn)物短鏈脂肪酸，具有保護(hù)胃腸黏膜屏障、維護(hù)和改善胃腸道功能的作用;能改善糖耐量，延緩葡萄糖在腸道的吸收，增加胰島素敏感性，適合應(yīng)用于糖尿病人;并能促進(jìn)腸道雙歧桿菌等益生菌生長，及鈣、鐵等礦物質(zhì)吸收，對預(yù)防腹瀉和便秘亦有良好效果，同時(shí)也兼顧了水的平衡。
　　綜上所述，神經(jīng)外科重癥患者早期規(guī)范的腸內(nèi)營養(yǎng)支持能減緩營養(yǎng)惡化及改善患者的營養(yǎng)狀況，降低營養(yǎng)不良及并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者近期預(yù)后。