胸腰椎骨折前后路手術方法比較

　　作者：侯明國　 作者單位：四川廣元市第四人民醫(yī)院骨科,四川廣元,628001

　　【摘要】 通過脊柱胸腰段骨折前后路手術術后效果比較。本組63例中，行前路內(nèi)固定植骨術11例，后路內(nèi)固定植骨術52例，兩組方法手術后隨訪對比。前路內(nèi)固定術后 2例發(fā)生脊柱側彎及神經(jīng)受損(18%);后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定植骨術后發(fā)生3例腦積液漏、2例鏍釘松動共4例(9.6%)。結論 前后路手術固定均能取得滿意，前路減壓及椎體骨融合效果好，后路減壓、固定及抗脊柱旋轉(zhuǎn)效果好，神經(jīng)損傷部分功能得到恢復和改善。
　　【關鍵詞】胸腰段脊柱,骨折,植骨,內(nèi)固定,減壓

　　一、一般臨床資料
　　2010-2012年，本院共收治胸腰段骨折132例，其中椎體高度壓縮超過50%采取手術治療63例，本組病例中，年齡在21-68歲之間，男性41 例，女性22例，其中伴有截癱8例,根據(jù)神經(jīng)損傷的美國SCL-ASLA分級，A——完全性 3例,B——不完全性1例,C——不完全性2例，D——不完全性3例，損傷部位：T116例，T127例，L19例，L224例L311例,L44例,多節(jié)段損傷3例。分別采用前路椎前減壓釘棒內(nèi)固定加植骨8例,釘板3例;后路全部采用釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定加植骨52例。
　　二、手術方法
　　1.前路：前路常規(guī)采取左側胸腹后切口，僅4例為右側入路，經(jīng)胸或不經(jīng)胸或腹膜后間隙進入，所有病人均行傷椎次全切除，并且切除傷椎上下椎間盤，保留終板，行椎管前方減壓，適當撐開行大塊髂骨骨植入，固定時予以適當加壓，
　　2.后路：采用后正中切口，顯露相應椎體關節(jié)突及橫突，在人字嵴頂點處置入椎弓根釘，用釘棒系統(tǒng)撐開，恢復傷椎高度，于椎旁植骨。如遇椎管狹窄或伴有神經(jīng)損傷的病例則行椎板減壓。
　　三、結果
　　本組病員平均住院16天，均出院，經(jīng)過半年至二年隨訪，前路行釘板系統(tǒng)固定2例發(fā)生椎柱側彎，伴有不同程度神經(jīng)損傷癥狀，占18%，后路行椎弓根釘置入椎旁植骨(如伴有椎管狹窄或神經(jīng)癥狀則行全椎板減壓)2例發(fā)生椎弓根釘松動，發(fā)生腦脊液漏3例共占9.6%，結論：后路手術易暴露，損傷小，減壓效果好，釘棒系統(tǒng)固定穩(wěn)定可靠，抗脊柱旋轉(zhuǎn)作用強，操作簡單，出血少，對人體影響較小，本人認為：后路手術比前路手術優(yōu)越。
　　四、討論與比較

　　對于胸腰段落骨折，恢復并維持脊柱的穩(wěn)定性，為脊隨功能的恢復創(chuàng)造良好條件，減少并發(fā)癥是手術治療的目的，從而達到糾正脫位、后凸畸形或恢復椎體高度。而對胸腰椎骨折合并截癱病人宜采取前路手術，因前路手術減壓較，術中不牽動硬脊膜，易于植骨，同時可重建脊柱的穩(wěn)定性。20世紀60年代后期基于椎弓根螺釘?shù)陌l(fā)現(xiàn)，及生物力學研究的深入，后路矯形內(nèi)植物得以迅速 發(fā)展 。特別采用以Dick、RF為代表的釘棒系統(tǒng)，螺釘從后柱經(jīng)椎弓根直達椎體，兩側同時固定三柱，起到確實的三維固定作用;同時兩側螺棒之間連以橫桿如C- D[1]，則抗旋轉(zhuǎn)力量增強。對于胸腰椎骨折不穩(wěn)定骨折，或伴有截癱病人則宜采取后路內(nèi)固定手術，因為根據(jù)脊三柱理論，不穩(wěn)定脊柱骨折，大多數(shù)三柱均受損，后路手術能很好固定脊柱前中后柱，穩(wěn)定性更強，同時可行全椎板減壓，減壓空間較前路更大，可探查和清理椎管內(nèi)脊隨和其它突入椎管的組織，采取撐開方法使壓縮椎體高度易恢復，對于因椎體爆裂性骨折骨塊向椎管突出，利用撐開后后縱韌帶彈性擠壓使骨折塊復位，該手術易暴露，損傷小，易于操作。后路固定也可出現(xiàn)下列并發(fā)癥：①螺釘折斷。②螺釘松動。③偶有報道螺釘誤植發(fā)生神經(jīng)根損傷、腦脊液漏、血胸等。
　　無論前路或后路手術，堅強內(nèi)固定是手術目的，也是恢復脊柱穩(wěn)定性及脊髓修復的重要基礎，術前檢查甚關重要，常規(guī)DR、CT檢查并作矢狀位重建，了解椎體骨折具體情況，是否向椎管內(nèi)占位，MRI了解脊髓有無損害，評估術后功能恢復，選擇內(nèi)固定器材規(guī)格要適中。脊柱前后路手術內(nèi)固定，目的是在融合過程中控制關節(jié)的活動，加速融合，并減輕術后的疼痛和后遺癥 [2]，前路椎體釘要達對側骨皮質(zhì)，后路椎弓根釘要超過椎體厚度的三分之二，連接棒及橫桿不能動，術畢均需創(chuàng)腔引流。后路手術盡量保留上下關節(jié)突，維持椎體的穩(wěn)定。行椎旁植骨要盡量顯露橫突，并對橫突表面進行打磨，以利于骨的融合，避勉引起椎旁骨化性肌炎。
　　【參考文獻】
　　[1]趙小義,嚴鵬霄,熊雪順,鄭剛.臨床骨科外科學[J].中國醫(yī)藥科技出版社,2010.

　　[2]盧世璧主譯.坎貝爾骨科學(第3卷)，第9版[M].濟南:山東科學技術出版社，2001.