中空加壓螺釘加雙解剖型鋼板治療復雜脛骨近端粉碎性骨折

　　作者：敖陽　　作者單位：遼寧省阜新市中醫(yī)院骨科,123000

　　[摘要]目的 采用多根中空加壓螺釘加雙鋼板為治療復雜脛骨近端骨折提供有效的治療方法。方法 2004年～2007年，以多根中空加壓螺釘加雙鋼板治療復雜脛骨近端粉碎性骨折10例。結果 骨折全部愈合，優(yōu)7例，良3例。結論　采取中空加壓螺釘加雙鋼板治療復雜脛骨近端骨折提供了持續(xù)、穩(wěn)定的固定和支撐，有效防止骨折再移位及脛骨平臺塌陷，有利于骨折的愈合及早期關節(jié)康復練習，療效肯定。
　　[關鍵詞] 中空加壓螺釘;雙鋼板;內(nèi)固定;脛骨近端骨折

　　節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的1%[1]。損傷嚴重致脛骨平臺壓縮、塌陷、劈裂，由高能量損傷所致的脛骨近端粉碎骨折可合并神經(jīng)血管損傷、骨-筋膜室綜合癥、深靜脈血栓、軟組織挫傷或擠壓傷或開放傷[2]。治療不當，致殘率較高。自2004年～2007年，作者先后收治復雜脛骨近端粉碎骨折10例，經(jīng)采用切開復位中空加壓螺釘加雙解剖型鋼板內(nèi)固定治療取得較好療效。
　　1　臨床資料

　　本組10例，男9例，女1例。年齡22～55歲，平均33.6歲。左側6例，右側4例。車禍傷8例，砸傷2例。閉合性損傷7例，開放性損傷3例。根據(jù)Schatzker分型，V型(兩側脛骨平臺劈裂)3例，VI型(伴有干骺端與骨干分離的平臺骨折)7例。合并內(nèi)側副韌帶損傷3例，半月板損傷5例，前交叉韌帶損傷5例，血管損傷1例，神經(jīng)損傷1例。所有患者術前均攝膝關節(jié)正側位CR及CT三維重建。
　　2　治療方法

　　病人仰臥，硬脊膜聯(lián)合麻醉，患肢常規(guī)用大腿近端止血帶，開放損傷不驅(qū)血，切口采用膝關節(jié)前側直切口，起于臏上，止于骨折遠端6～8cm，開放骨折根據(jù)開放創(chuàng)口選擇合適切口。切開筋膜層后游離，打開兩側關節(jié)囊檢查半月板、交叉韌帶、側副韌帶，切開連在半月板上的冠狀韌帶，直視下顯露塌陷的脛骨平臺及脛骨近端，帶有關節(jié)軟骨的骨折塊，應達到解剖或近解剖復位，塌陷的骨折塊用骨膜剝離子撬起恢復關節(jié)面的平整，用3～4根2.5mm克氏針垂直骨折線臨時固定，測量長度后用空心絲錐攻絲，用測量好的中空加壓鈦質(zhì)螺釘加壓固定，使脛骨平臺成為一個整體折端，根據(jù)脛骨平臺骨缺損取自體髂骨以鑲嵌式植入缺損處，然后與骨折遠端復位，放置雙解剖型鋼板，用持骨器固定，固定時注意內(nèi)外側鋼板螺釘避免相撞，后修復交叉韌帶、側副韌帶，切除破損的半月板，探查血管神經(jīng)，考慮有骨-筋膜室綜合癥者充分打開筋膜室減壓，切口內(nèi)放置負壓吸引后關閉切口，加壓包扎，石膏托外固定。術后48小時撥出引流管，常規(guī)抗感染，消腫止痛，預防下肢靜脈血栓。術后進行肢體肌肉舒縮練習，根據(jù)骨折固定情況確定術后膝關節(jié)功能練習時間，對嚴重粉碎性骨折術后石膏固定4～6周，改用動力型支具固定膝關節(jié)，進行功能練習。由于脛骨近端骨折愈合時間較脛骨平臺骨折愈合時間長，因此術后康復使用CPM應根據(jù)脛骨骨折愈合情況逐漸練習，術后3個月內(nèi)禁止負重練習及活動。
　　3　治療結果

　　本組10例術后攝CR示均為解剖復位，內(nèi)固定準確牢固固定7例，相對穩(wěn)定3例。2例脛前軟組織壞死，II期植皮或鄰近皮瓣成形。無骨髓炎發(fā)生。本組10例均經(jīng)10～18個月隨訪，所有骨折均愈合。參照Merchant和Dietz膝關節(jié)功能評分標準[3]評定術后療效，即按照疼痛、行走能力、步態(tài)、關節(jié)活動度、關節(jié)穩(wěn)定性等5個項目綜合評分：優(yōu)7例，良3例。本組無1例患者發(fā)生關節(jié)面明顯塌陷，膝關節(jié)內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥。
　　4　討論

　　嚴重復雜的脛骨近端骨折包括脛骨平臺骨折較少見，多因高能量損傷所致，造成關節(jié)面的塌陷、劈裂、甚至粉碎，伴有嚴重的軟組織損傷及關節(jié)內(nèi)韌帶、半月板損傷，血管神經(jīng)損傷也較常見。因此，治療難度大，愈后致殘率高。脛骨平臺骨折的治療原則是解剖復位、可靠內(nèi)固定和早期功能練習[4]，減輕及控制局部的血運障礙，防止出現(xiàn)軟組織的大面積壞死及骨-筋膜室綜合癥。通過傷后急診手術或傷后皮膚組織條件轉好后再手術(約1～2周)，急診手術應充分減壓，可選擇雙蒂皮瓣成形以覆蓋切口，手術成功的關鍵之一是恢復關節(jié)的解剖位置。在直視下將粉碎的脛骨平臺復位用中空加壓螺釘固定，使脛骨平臺與骨折遠端變成兩大塊，然后采用脛骨平臺解剖型鋼板置于內(nèi)外側整理復位，即可恢復或大部分恢復脛骨平臺與脛骨近端的解剖關系。由于脛骨平臺解剖型鋼板是根據(jù)脛骨平臺及脛骨外形所設計，分為內(nèi)外側鋼板，采用解剖型鋼板固定時，只需將鋼板放置在脛骨內(nèi)側或外側，將骨折塊整理復位，即可大部分恢復脛骨近端及平臺的解剖形狀，但僅行單側解剖型鋼板固定，對側平臺有塌陷、移位的趨勢，骨折端不穩(wěn)的趨勢，造成術后出現(xiàn)膝關節(jié)畸形，影響膝關節(jié)功能。而采用2塊解剖型鋼板固定嚴重粉碎脛骨平臺骨折后能夠有效地對抗由于剪力、壓力及旋轉應力造成的畸形[5]，同時脛骨平臺由于使用多根中空鈦質(zhì)螺釘加壓固定，能有效地預防折端變形、塌陷，促進骨折愈合，能早期進行膝關節(jié)功能練習，以改善膝關節(jié)功能。
　　手術治療高能量脛骨近端骨折的目的是[6]：(1)恢復脛骨近端關節(jié)面解剖重建。(2)恢復肢體的軸線。(3)恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性。(4)能進行早期功能練習。而采取中空加壓螺釘加雙鋼板治療復雜的脛骨近端及平臺骨折提供了持續(xù)、穩(wěn)定的固定和支撐，有效防止骨折再移位及脛骨平臺的塌陷，有利于骨折的愈合及早期關節(jié)功能練習，恢復膝關節(jié)功能，近期療效肯定。
　　【參考文獻】
　　[1] Watson JT,Wiss DA.Fractures of the proximal tibial and fibula. Rackwood and green’s fractures in adults. 5th ed. 2001.1801-1841.

　　[2] S.TERRY CANALE，坎貝爾骨科手術學，第9版. 濟南，山東科學技術出版社，2004.3: 2047-2063.

　　[3] Merchant TC, Dietz FR. Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts. J Bone Joint Surg(Am),1989,71(4):599-606.

　　[4] Carlson DA. Posterior bicondylar tibial plateau fractures. J Orthop Trauma, 2005,19(7):73-78.

　　[5] 羅從風,陳云豐,高洪等.改良雙鋼板治療復雜脛骨平臺骨折.中華骨科雜志,2004,24(6):326-329.

　　[6] 金晨,胡小鵬,陸雄偉.切開復位內(nèi)固定治療高能量脛骨平臺骨折.上海生物學工程雜志,2003,24(4):43-45.