經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后發(fā)熱的觀察及護(hù)理

　　作者：蔡素真,張運(yùn)霞,朱慧萍 作者單位：河南大學(xué)淮河醫(yī)院泌尿外科,河南開封,475000

　　【摘要】目的 探討經(jīng)皮腎鏡碎石取石(PCNL)術(shù)后發(fā)熱的觀察及護(hù)理措施。方法 回顧性總結(jié)2010年8月至2012年4月146例行PCNL患者的臨床資料，分析發(fā)熱的原因，探討護(hù)理對(duì)策。結(jié)果　146例患者術(shù)后發(fā)熱41例(28.1%)，其中低熱36例T38～39℃、5例T>39℃，1例出現(xiàn)膿毒血癥，經(jīng)積極治療和完善的護(hù)理，均出院。結(jié)論 PCNL術(shù)后嚴(yán)密觀察并發(fā)癥，及時(shí)給與相應(yīng)的處理，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。
　　【關(guān)鍵詞】　經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),發(fā)熱,護(hù)理

　　PCNL是目前泌尿外科治療腎、輸尿管上段結(jié)石常用的手段之一。即使術(shù)前使用廣譜抗生素預(yù)防感染，術(shù)后仍有27.6%的患者發(fā)熱，11.2～25.5%患者出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征[1]。嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克甚至死亡。因此對(duì)PCNL術(shù)后患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，及早發(fā)現(xiàn)問題，盡早采取干預(yù)措施，對(duì)控制疾病的進(jìn)展和降低死亡率具有重要意義[2]。2010年8月至2012年4月本院開展146例PCNL,41例出現(xiàn)發(fā)熱(36例低熱，5例T>39℃)，經(jīng)積極治療和完善的護(hù)理，均出院。現(xiàn)報(bào)告如下：
　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組41例患者，男25例、女16例，年齡23～74(平均年齡46.8)歲。左腎結(jié)石15例、右腎結(jié)石17例、雙腎結(jié)石7例、輸尿管上段結(jié)石2例;5例合并有糖尿病，2例嚴(yán)重尿路感染，3例同時(shí)合并糖尿病及高血壓，5例既往有腎臟手術(shù)史，8例有體外震波碎石史，3例有慢性腎功能不全。
　　1.2 發(fā)熱的原因分析 PCNL術(shù)后人體對(duì)手術(shù)的反應(yīng)及血腫吸收都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)短暫發(fā)熱。筆者認(rèn)為PCNL術(shù)后發(fā)熱的因素主要由以下幾點(diǎn)：⑴術(shù)前泌尿系感染未控制好，本組2例患者術(shù)前有嚴(yán)重的泌尿系感染，尿培養(yǎng)出細(xì)菌。⑵經(jīng)皮腎通路打破了尿路上皮的完整性，暴露了靜脈和淋巴管道，術(shù)中沖洗液使腎盂內(nèi)高壓，除了內(nèi)毒素、細(xì)菌吸收外，還有尿中代謝產(chǎn)物、微小沙石吸收的可能。手術(shù)時(shí)間長，本組2例患者手術(shù)時(shí)間﹥2h,1例建立有第2通道。⑶術(shù)后引流不暢，如碎石、血凝塊堵塞腎造瘺管和輸尿管引起梗阻，腎造瘺管和雙J管移位等。⑷手術(shù)損傷周圍臟器導(dǎo)致感染，如液氣胸、腸管穿孔并繼發(fā)感染等。⑸其他：本組中老年人和女性的發(fā)病率更高和兇險(xiǎn)，普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，女性患者可能由于泌尿系感染機(jī)會(huì)多于男性;老年人可能由于一般情況差，抵抗力弱所致。
　　1.3 結(jié)果 本組41例患者均有不同程度的發(fā)熱，其中36例術(shù)后出現(xiàn)低熱，體溫在38～39℃之間，持續(xù)3～5d;2例手術(shù)當(dāng)天出現(xiàn)高熱T>39℃,3例術(shù)后2～3d出現(xiàn)高熱T>39℃，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，38例患者術(shù)后10～14d出院，2例因出血二次手術(shù)，1例出現(xiàn)膿毒血癥、治療時(shí)間較長、術(shù)后30～35d康復(fù)出院。
　　2 護(hù)理

　　2.1 加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)后當(dāng)天臥床休息，采用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行24h心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、體溫的變化，給予鼻導(dǎo)管吸氧3～4升/min，血氧飽和度<90%，改為面罩吸氧，必要時(shí)抽動(dòng)脈血?dú)夥治?保持各引流管引流通暢，并準(zhǔn)確記錄各管的引流量及顏色。第2天清晨抽血常規(guī)化驗(yàn)，以確定有無感染的發(fā)生。
　　2.2 發(fā)熱的觀察及控制 PCNL術(shù)后發(fā)熱是其常見的并發(fā)癥。術(shù)后密切觀察體溫的變化，Q4h測(cè)量體溫。為有效的預(yù)防和控制術(shù)后發(fā)熱及全身炎性反應(yīng)綜合征，需要注意以下幾點(diǎn)：⑴術(shù)前泌尿系感染要控制好，患者應(yīng)常規(guī)留取中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，圍術(shù)期常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。⑵手術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，盡量減少對(duì)腎臟及集合系統(tǒng)的破壞，及時(shí)放水釋放壓力，手術(shù)時(shí)間控制在2h內(nèi);對(duì)于穿刺或擊碎結(jié)石后明顯濁尿或膿尿者，還需行腎盂尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，必要時(shí)術(shù)中追加抗生素。⑶術(shù)后立即血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)，并反復(fù)多次，以增加陽性率;每日或隔日檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及血糖，合并糖尿病者Q6h監(jiān)測(cè)血糖，當(dāng)患者發(fā)熱時(shí)表現(xiàn)為高代謝、高循環(huán)及過度的炎性反應(yīng)狀態(tài)。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、持續(xù)性高血糖，給予抗生素及胰島素治療后炎癥、血糖得以控制。5例患者T﹥39℃，尿培養(yǎng)均有細(xì)菌生長，其中2例為真菌生長;根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理使用抗生素后炎癥得以控制。1例患者手術(shù)當(dāng)天出現(xiàn)高熱T40.2℃、面色蒼白、呼吸困難、血壓下降BP80/55mmHg、四肢冰冷等感染性休克的表現(xiàn)，血培養(yǎng)有細(xì)菌生長,經(jīng)積極搶救及抗感染治療得以康復(fù)。術(shù)后患者常規(guī)留置腎造瘺管、導(dǎo)尿管、雙J管，給予充分引流能降低術(shù)后腎盂內(nèi)壓的升高，可以有效降低感染并發(fā)癥的發(fā)生。因此，護(hù)理上要切實(shí)做好各引流管的護(hù)理，定時(shí)擠壓引流管，防止血凝塊及碎石堵塞，保持引流管通暢，尿管堵塞時(shí)行膀胱沖洗，腎造瘺管堵塞時(shí)行低壓沖洗[3]，臥位以頭高腳低位傾斜15°為宜，以免尿液返流;每3d更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作。本組5例尿管堵塞沖洗后引流通暢，3例腎造瘺管堵塞，其中1例沖洗后引流通暢、2例因出血量大行手術(shù)止血后引流通暢。病人高熱時(shí)可給與藥物、物理降溫，肛門排氣后囑多飲水1500～2000ml/d。
　　2.3 心理護(hù)理 PCNL術(shù)后患者由于發(fā)熱感全身酸痛、疲乏無力、精神萎靡，感染性休克者甚至出現(xiàn)瀕死感覺，患者及家屬對(duì)術(shù)后恢復(fù)非常擔(dān)心。針對(duì)患者的心理狀態(tài)，一方面有條不紊的做好各項(xiàng)治療、護(hù)理工作，及時(shí)告知患者病情及檢查結(jié)果，使患者有安全感;另一方面介紹PCNL術(shù)后有發(fā)生感染的危險(xiǎn)，但大多數(shù)患者經(jīng)過抗炎、支持治療后都能逐漸恢復(fù)，使其樹立信心，減輕緊張、焦慮情緒，積極配合治療和護(hù)理，給予關(guān)懷、同情、鼓勵(lì)，使其順利度過手術(shù)關(guān)。
　　3 討論

　　PCNL與開放手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但感染性結(jié)石、手術(shù)時(shí)間、腎盂內(nèi)壓力、灌注液用量、術(shù)后感染等都是PCNL術(shù)后發(fā)熱的影響因素;因此，術(shù)前控制尿路感染、術(shù)中縮短手術(shù)時(shí)間、保持腎盂內(nèi)低壓、減少灌注液用量、術(shù)后加強(qiáng)生命體征觀察、保持各引流管通暢、積極控制感染均能降低術(shù)后發(fā)熱的危險(xiǎn)。同時(shí)，做好心理疏導(dǎo)、合理完善的護(hù)理技巧、護(hù)理方法等是保證手術(shù)順利進(jìn)行、提高手術(shù)成功率、減少和防止術(shù)后發(fā)熱、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的重要措施。
　　【參考文獻(xiàn)】
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