冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)心律失常的臨床特點(diǎn)及治療分析

        冠狀動(dòng)脈痙攣是指冠狀動(dòng)脈節(jié)段性或彌漫性出現(xiàn)可逆性冠狀動(dòng)脈平滑肌的痙攣收縮.冠狀動(dòng)脈痙攣在固定狹窄病變基礎(chǔ)上可見(jiàn),也可見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈正常的患者[1],能造成冠狀動(dòng)脈閉塞引起心肌缺血,心電圖表現(xiàn)為一過(guò)性貿(mào)段抬高,常伴有各種心律失常.我們通過(guò)分析冠狀動(dòng)脈痙攣患者的臨床表現(xiàn)及治療方法,探討其發(fā)病特點(diǎn)及治療方法.

        對(duì)象與方法 
        1,對(duì)象:選擇我院2002年1月~2011年1月期間住院的冠狀動(dòng)脈痙攣患者“例,其中男性20例,女性8.例,年齡硐~γ歲,所有患者均詳細(xì)詢問(wèn)病史及有無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病病史、吸煙及飲酒史.冠狀動(dòng)脈痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)靜息時(shí)有心絞痛發(fā)作;(2)有暫時(shí)性sT段抬高(持續(xù)時(shí)間<30分鐘),或苴接表現(xiàn)為竇性停搏、心室顫動(dòng)等惡性心律失常;(3)排除非冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心肌梗死.

        2方法:收集患者的臨床資料.全部患者均行血糖、血脂、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白、18導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心電監(jiān)護(hù)、超聲心動(dòng)圖及冠狀動(dòng)脈造影檢查.并采用門診及電話隨訪(每3個(gè)月隨訪1次),對(duì)患者是否生存、心絞痛發(fā)作、心肌梗死、因心臟原因再住院情況進(jìn)行隨訪.

        結(jié)果

        1.臨床資料分析:36例患者均有發(fā)作性胸痛或胸悶癥狀,發(fā)作時(shí)36例患者經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)有可逆性叩段抬高和(或)緩慢性或快速性心律失常.好發(fā)因素多見(jiàn)于吸煙(26/36,”%),心電圖Ⅱ、Ⅲ、AⅤF導(dǎo)聯(lián)顯示一過(guò)性叩段抬高者~sO例(83%),胸前導(dǎo)聯(lián)一過(guò)性ST段抬高者4例(11%),無(wú)ST段抬高但直接表現(xiàn)為竇性停搏和心室顫動(dòng)者2例(6%).合并緩慢性心律失常6例,21例為Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,2例為竇性停搏.合并快速性室性心律失常7例,其中室性心動(dòng)過(guò)速5例,心室顫動(dòng)2例,其中1例為竇性停搏并心室顫動(dòng),1例室性心動(dòng)過(guò)速并竇性停搏.胸前導(dǎo)聯(lián)一過(guò)性叩段抬高的4例患者均合并室性心動(dòng)過(guò)速.冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果顯示,冠狀動(dòng)脈完全正常者17例(47%),冠狀動(dòng)脈狹窄程度<50%者15例(42%),冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%者4例(11%).

        2.治療方案:36例患者發(fā)生危及生命的心律失常經(jīng)靜脈注射阿托品或電轉(zhuǎn)復(fù)及補(bǔ)液治療,必要時(shí)予以臨時(shí)起搏治療,均可好轉(zhuǎn),無(wú)長(zhǎng)期使用抗心律失常藥物治療.所有患者均在服用腸溶阿司匹林、他汀類藥物等治療基礎(chǔ)上加用硝酸酯類(硝酸異山梨酯,20mg,6小時(shí)1次)和鈣離子拮抗劑(地爾硫卓,6小時(shí)1次)治療.1例患者在隨訪期間因反復(fù)暈厥就診,發(fā)作時(shí)心電圖檢查提示:心室顫動(dòng),竇性停搏,急救后植人單腔埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD),植人后未再發(fā)生暈厥(圖1).4例患者在隨訪期間因多次心絞痛發(fā)作伴Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(AⅤB),給予心室單腔起搏器植入(ⅤⅤI).2例患者在隨訪期間曾多次心絞痛發(fā)作,冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果示狹窄程度≥20%,給予支架植入.7例藥物治療后再次發(fā)作心律失?；颊叩呐R床特點(diǎn)見(jiàn)表1.余”例患者隨訪期間無(wú)胸悶、胸痛及心律失常發(fā)生討論冠狀動(dòng)脈痙攣是指心外膜下傳導(dǎo)動(dòng)脈發(fā)生一過(guò)性收縮,引起血管部分或完全閉塞,導(dǎo)致心肌缺血的一組臨床綜合征,患者可有胸悶、胸痛、心律失常等癥狀.目前認(rèn)為其發(fā)生機(jī)理與病變部位內(nèi)皮功能不良、平滑肌超敏、自主神經(jīng)張力增加、氧化應(yīng)激及遺傳易感性等有關(guān)[2].冠狀動(dòng)脈痙攣可發(fā)生于已有動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上,但與冠狀動(dòng)脈狹窄程度不一定呈正相關(guān),且多數(shù)發(fā)生于輕、中度狹窄血管段,也可見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈造影正常者,其發(fā)生率可達(dá)[3].我們通過(guò)分析36例由冠狀動(dòng)脈痙攣引起心律失常患者的臨床資料,認(rèn)為有以下3個(gè)臨床特點(diǎn):(1)發(fā)生痙攣的冠狀動(dòng)脈經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查提示病變較輕.冠狀動(dòng)脈病變程度<50%者32例(89%),且以右冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣多見(jiàn)(30例,s3%).(2)心律失常以Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯為多見(jiàn),其次為室性心動(dòng)過(guò)速.(3)誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣的危險(xiǎn)因素中,吸煙是主要的危險(xiǎn)因素,36例患者中%例患者吸煙(72%).有研究表明,發(fā)生在單支病變的冠狀動(dòng)脈痙攣多見(jiàn)于右冠狀動(dòng)脈[4].

        本研究中36例由冠狀動(dòng)脈痙攣引起心律失?；颊咧?發(fā)作時(shí)段抬高的導(dǎo)聯(lián)示下壁或合并右室、后壁者20例(83%),充分表明右冠狀動(dòng)脈痙攣多見(jiàn),冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果亦證實(shí)此點(diǎn).冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)僅3例患者右冠狀動(dòng)脈狹窄程度>50%,均行介人治療;其余患者右冠狀動(dòng)脈正?；蜉p度狹窄.Hung等[5)研究發(fā)現(xiàn)6例冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常但發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣并出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常的急性冠脈綜合征患者中,5例為右冠狀動(dòng)脈痙攣.這充分說(shuō)明右冠狀動(dòng)脈痙攣在誘發(fā)心律失常的變異性心絞痛患者中發(fā)揮著重要的作用.冠狀動(dòng)脈痙攣可伴有各種類型的心律失常,如前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高易發(fā)生快速性心律失常(室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等)[6];下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高易發(fā)生緩慢性心律失常(竇性停搏、Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等),亦可同時(shí)合并快速性室性心律失常.發(fā)作嚴(yán)重時(shí)可引起一過(guò)性暈厥、阿-斯綜合征甚至猝死[3].
       

        本研究中36例患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)均合并心律失常,包括快速性室性心律失常、緩慢性心律失?；騼煞N心律失常并存,以Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯為多見(jiàn),其次為室性心動(dòng)過(guò)速.室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)既可發(fā)生于左冠狀動(dòng)脈痙攣,也可發(fā)生于右冠狀動(dòng)脈痙攣;但房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常則主要發(fā)生于右冠狀動(dòng)脈痙攣.關(guān)于冠狀動(dòng)脈痙攣致心律失常的發(fā)生機(jī)制問(wèn)題存在著不同的解釋,但大致可歸納為兩種原因:(1)基礎(chǔ)狀態(tài)下的QT離散度增加,在冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)易發(fā)生室性心律失常[7].(2)冠狀動(dòng)脈痙攣致心肌急性缺血可能是心律失常直接且主要的原因.研究發(fā)現(xiàn),心肌急性缺血可引起瞬時(shí)外向鉀離子電流在心肌外膜、中膜與內(nèi)膜的差異梯度增加,產(chǎn)生ST段抬高,并導(dǎo)致外膜較中層和內(nèi)膜動(dòng)作電位時(shí)限明顯縮短,產(chǎn)生2相折返,從而誘發(fā)RollT現(xiàn)象、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)等室性心律失常的發(fā)生.右冠狀動(dòng)脈痙攣出現(xiàn)的緩慢性心律失常可能與右冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)竇房結(jié)和房室結(jié)血供減少,同時(shí)迷走神經(jīng)張力增加,從而導(dǎo)致竇房結(jié)和房室交界區(qū)傳導(dǎo)功能不良有關(guān)[5].在誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣的因素中,高齡、男性、外周血管疾病和心肌橋是重要的危險(xiǎn)因素;雨高血壓與冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)[lOl,提示冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生機(jī)制可能與其它冠狀動(dòng)脈疾病有所不同.CAsPAR研究發(fā)現(xiàn),吸煙是影響冠狀動(dòng)脈痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而血脂異常與糖尿病尚不能作為影響冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[t1].本研究亦證實(shí)吸煙是影響其發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一.

        冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心律失常,可能隨著冠狀動(dòng)脈痙攣的解除而終止,具有可逆性.因此,治療的重點(diǎn)是糾正危險(xiǎn)因素和冠狀動(dòng)脈基礎(chǔ)病變及抗血管痙攣,而并非針對(duì)心律失常本身.抗血管痙攣是治療冠狀動(dòng)脈痙攣的基礎(chǔ),無(wú)論冠狀動(dòng)脈是否異常,均應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和硝酸酯類藥物.地爾硫卓是常用的鈣離子拮抗劑,以患者不再發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣且能耐受的大劑量為準(zhǔn).吸煙患者應(yīng)嚴(yán)格戒煙,有冠心病高危因素且冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)有血管狹窄者,應(yīng)積極控制高危因素,同時(shí)加強(qiáng)血小板拮抗劑和他汀類藥物治療.如冠狀動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者可行冠狀動(dòng)脈介人治療.本研究中4例患者在藥物治療的基礎(chǔ)上,同時(shí)給予支架植人,2例患者反復(fù)發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣,再次冠狀動(dòng)脈造影示狹窄)sO%,給予支架植入.1例患者在隨訪期間因反復(fù)暈厥而就診,發(fā)作時(shí)心電圖示心室顫動(dòng)與竇性停搏,急救過(guò)后給予單腔ICD植人,植入后未再發(fā)生暈厥.4例患者隨訪期間因多次心絞痛發(fā)作伴Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,給予心室單腔起搏器植人.本文36例患者中5例患者安裝起搏器治療,說(shuō)明對(duì)于冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心律失常,在針對(duì)其病變基礎(chǔ)采用穩(wěn)定斑塊、抗血管痙攣等藥物治療的基礎(chǔ)上,應(yīng)嚴(yán)密隨診,積極起搏支持治療效果明確.

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