低濃度羅哌卡因硬膜外麻醉在老年骨科患者的觀察

        隨著人類社會(huì)的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生條件的改善，醫(yī)療保健事業(yè)的進(jìn)步，我國(guó)老齡人口數(shù)明顯增加，我國(guó)已接近進(jìn)入老齡社會(huì)(占人口10%以上)。在我國(guó)定59歲以上為老齡，國(guó)際上多以65 歲開(kāi)始稱為老齡，而WTO定60～74歲為較老齡，75～89歲為老齡，90歲以上為長(zhǎng)壽老齡[1]。近年來(lái)老年骨科患者呈逐年上升趨勢(shì)。筆者結(jié)合文獻(xiàn)資料及自己的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在多例老年股骨手術(shù)中，采用硬膜外低濃度小劑量羅哌卡因神經(jīng)阻滯，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料：選擇骨科老年患者25例，年齡65～92歲，平均 77歲。其中髖關(guān)節(jié)置換6例，股骨頸骨折DHS 19例。男7例，女 18例，ASA Ⅱ～Ⅳ級(jí)，多數(shù)患者術(shù)前合并貧血、冠心病、高血壓、慢性支氣管炎、糖尿病、心電圖的改變。

        1.2 方法：患者術(shù)前常規(guī)用藥苯巴比妥0.1 g，東莨宕堿0.3 mg，入室后開(kāi)放靜脈，患者取患肢在下側(cè)臥位，選擇L2～3間隙，上旁入法行硬膜外穿刺，給予1.5%利多卡因3 ml試用劑量，觀察 5 min后無(wú)下肢麻木，血壓下降等全脊麻癥狀后，再追加0.5%的羅哌卡因5 ml，頭向置管后平臥，術(shù)中根據(jù)手術(shù)時(shí)間及麻醉阻滯效果酌情追加0.5%的羅哌卡因3 ml。術(shù)中常規(guī)吸氧，監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度及血壓。靜脈補(bǔ)液晶體膠體2:1輸注。失血>500 ml或術(shù)前血紅蛋白低于80 g/dl。適當(dāng)輸注濃縮紅細(xì)胞400～ 800 ml。觀察手術(shù)患者在麻醉前及麻醉后5 min、15 min、30 min的血壓(Bp)、心率(HR)、動(dòng)脈血氧分壓(SpO2)的變化。

        2 結(jié)果
 

        所有患者均取得完善的鎮(zhèn)痛，麻醉阻滯平面均能控制在 T9～10以下，對(duì)高度緊張患者輔助小劑量氟芬合劑或地佐辛鎮(zhèn)靜，麻醉后5 min、15 min舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)與麻醉前比均有下降，下降>20%基礎(chǔ)血壓，可給以5～8 mg麻黃堿，麻醉后30 min血壓均恢復(fù)正常，血流動(dòng)力學(xué)變化控制在較小的范圍，心率較平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束后均安全返回病房。術(shù)后第1 天、第3天回訪，患者返回病房2～4 h后，下肢能夠自主活動(dòng)，肌力達(dá)到4～5級(jí)，術(shù)后無(wú)深靜脈栓塞并發(fā)癥。

        3 討論
 

        老年人的生理特征是組織、器官結(jié)構(gòu)和功能的退行性改變，主要器官的儲(chǔ)備能力減退，血管硬化，心臟功能減退。呼吸儲(chǔ)備和氣體交換功能下降，肝臟代謝能力下降，清蛋白減少，藥物的代謝和排泄減慢，使得老年人對(duì)麻醉藥品的耐受性和需要量均降低。老年骨科患者，常合并高血壓、冠心病、慢性肺疾患、糖尿病、失血性貧血等疾病，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力較差，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大。術(shù)中維持老年人的循環(huán)，呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定，維持生命體征的平穩(wěn)，是保障患者安全手術(shù)的重要條件。常規(guī)麻醉藥硬膜外阻滯，對(duì)交感神經(jīng)阻滯明顯，同時(shí)肌松后血管受肌肉的擠壓作用減弱，回心血量減少，使心臟的有效射血量減少，手術(shù)中常出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓低心律，影響大腦、冠狀動(dòng)脈、心肌、肝臟、腎臟等重要器官的代謝。骨科患者術(shù)前臥床時(shí)間長(zhǎng)，下肢固定制動(dòng)，容易產(chǎn)生下肢靜脈血栓，因此要求手術(shù)后盡早下肢活動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，預(yù)防深靜脈血栓的形成。
        羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，具有心臟和中樞神經(jīng)毒性小、中毒后易恢復(fù)、低濃度時(shí)感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)，減輕對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯，不良反應(yīng)少，手術(shù)中對(duì)循環(huán)的影響小，術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)恢復(fù)快，有利于患者的術(shù)后功能鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓。選擇椎管內(nèi)麻醉，可降低心肌缺血、術(shù)后肺不張、肺部感染、低氧血癥、深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。老年股骨手術(shù)行連續(xù)硬膜外麻醉應(yīng)注意做好以下幾點(diǎn)：①充分的術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)貧血患者，手術(shù)前應(yīng)輸血，將血紅蛋白提高到 8 g/dl以上，高血壓的患者應(yīng)降血壓，糖尿病患者應(yīng)將血糖降至 8.0 mmol/L。②要保證硬膜外穿刺的成功率，老年患者由于脊椎韌帶鈣化和纖維性退變，側(cè)臥體位時(shí)下肢活動(dòng)受限，麻醉穿刺時(shí)體位不能滿意，客觀造成了硬膜外穿刺置管操作困難，而上旁人法穿刺，可明顯提高穿刺的成功率。③老年人硬膜外間隙變窄，容積減少，椎間孔閉縮，因而對(duì)局部麻醉藥的需要量普遍減少，平臥后注藥要酌情分次小劑量給藥，直至獲得滿意的麻醉平面。小劑量低濃度局部麻醉藥既可以達(dá)到滿意的麻醉效果，又可以使老年患者的血流動(dòng)力學(xué)變化控制在較小的范圍。④術(shù)中輔助用藥：對(duì)緊張患者，可適當(dāng)應(yīng)用氟芬合劑，地佐辛，哌替啶等輔助藥，劑量宜小。⑤術(shù)中密切觀察和及時(shí)處理病情變化：麻醉時(shí)常出現(xiàn)血壓下降，應(yīng)注意擴(kuò)容并準(zhǔn)備好升壓藥，如突然出現(xiàn)HR減慢或SpO2下降，有可能為血壓下降引起，應(yīng)及時(shí)分析判斷和處理。⑥骨黏合劑使用：因骨黏合劑可能引起低血壓，導(dǎo)致心跳驟停甚至死亡，在使用骨黏合劑時(shí)要注意血壓的變化，維持收縮壓在90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)以上，必要時(shí)用升壓藥[2]?？傊诶夏旯晒穷^置換術(shù)的麻醉中，如能做好穿刺、觀察和低濃度局部麻醉藥幾個(gè)重要環(huán)節(jié)，小劑量低濃度羅哌卡因硬膜外麻醉不失為一種較好的麻醉選擇。

        4 參考文獻(xiàn)

        [1] 張忠慧.小劑量羅哌卡因復(fù)合芬太尼腰—硬麻醉用于老年患者的療效觀察[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2009,18(10):745.
 

        [2] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)在麻醉學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1353.
 

        [收稿日期：2014-03-13 編校：潘宏竹]