完全胸腔鏡肺葉切除術(shù)診治肺良性疾病50例分析

　     肺部良性疾病在臨床中發(fā)病率僅次于肺癌，具有診斷難、惡變趨勢的特點(diǎn)，在臨床中多采用手術(shù)的方式以達(dá)到診斷和治療的目的。通過全電視胸腔鏡(VAT勻安全的手術(shù)切除，將大大減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者痛苦，術(shù)中出血少術(shù)后恢復(fù)快，符合美容要求等，目前已經(jīng)成為肺部疾病尤其是良疾病治療的主流手術(shù)方式。我院胸外科自2009-2011年應(yīng)用胸腔鏡診治肺良險(xiǎn)疾病50例，全胸腔鏡下完成48例。取得較好臨床效果，現(xiàn)回顧總結(jié)如下。 　　

　     材料與方法 　　

　     一、本組患者共50例，其中男性27例，女性23例，平均年齡46.5歲;術(shù)前均行胸部增強(qiáng)CT或PETCT檢查，病變部位在右上肺2例，右中肺11例，右下肺9例，左上肺6例，左下肺22例，術(shù)前無法確診，術(shù)后均證實(shí)是肺良險(xiǎn)疾病。 　　

　     二、方法 　　

　     本組患者均采用雙腔氣管插管全身麻醉，術(shù)中健側(cè)臥位，健側(cè)單肺通氣，胸腔鏡觀察孔選擇腋中線第7,8肋間，長約1.5cm，先插人胸腔鏡探查肺部病變及胸腔內(nèi)有無粘連;主操作孔及副操作孔根據(jù)肺腫物部位選擇，副操作孔一般位于腋后線與肩腳下角線之間第8,9肋間，長約2cm，主操作孔一般位于腋前線與鎖骨中線之間第4,5上葉或中葉)或5,6(下葉)肋間，長約2一3cm。在處理肺血管時，使用ENDOGIA30一2.5，葉間裂的處理使用ENDOGIA60一3.5，氣管使用EN-DOGIA45一4.8或ENDOGIA45一4.1。打結(jié)時用推結(jié)器將線結(jié)推下，止血和分離多采用干紗布球、血管鉗、電鉤等器材。 　　

　     肺葉切除后送快速冰凍，待冰凍提示良性病變后安置胸引流管，關(guān)胸。 　　

　     結(jié)果
　　全組均在胸腔鏡下完成手術(shù)，其中2例輔助小切口下完成。無圍手術(shù)期死亡，圍手術(shù)期肺持續(xù)漏氣2例，肺部感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率6%，上述并發(fā)癥經(jīng)過積極處理后均出院。手術(shù)平均時間109min;術(shù)中出血量平均89ml;術(shù)后胸液平均268ml;術(shù)后平均置管時間4.9天;術(shù)后平均住院時間6.7天。術(shù)后病理:其中炎性假瘤11例，肺結(jié)核球13例，肺囊腫7例，錯構(gòu)瘤2例，支氣管擴(kuò)張5例，硬化性血管瘤3例，曲霉菌病2例，肺隔離癥3例，肺膿腫2例，腺瘤2例。 　　

　     討論
　　肺良性疾病主要包括炎癥性疾病如支氣管擴(kuò)張、炎性假瘤、結(jié)核瘤等;先天性疾病如肺隔離癥、先天性肺囊腫等;良性腫瘤如錯構(gòu)瘤等。肺良性疾病絕大多數(shù)臨床上表現(xiàn)為肺內(nèi)的孤立性結(jié)節(jié)，由于難以通過常規(guī)無創(chuàng)手段獲得病理學(xué)依據(jù)，位于肺野孤立性結(jié)節(jié)的術(shù)前確診一直是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)。VATS出現(xiàn)以前，肺良性疾病影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺野孤立性結(jié)節(jié)既往多采取以下處理方式:(1)保守治療:多采用經(jīng)驗(yàn)性抗感染或抗結(jié)核治療，觀察、隨訪及定期復(fù)查，即便行PETCT檢查準(zhǔn)確率高達(dá)90%一95%，仍無法確診。但在此過程中存在延誤病情的風(fēng)險(xiǎn)，如少數(shù)良h"病變存在惡變的風(fēng)險(xiǎn)，本身是惡性腫瘤保守觀察過程中，增加誤診誤治風(fēng)險(xiǎn)，甚至喪失早期手術(shù)機(jī)會一o(2)經(jīng)皮穿刺活檢:在肺部良性疾病中穿刺結(jié)果往往無法明確診斷，即便報(bào)告良，亦不能完全排除肺癌。而對于肺癌患者，經(jīng)皮穿刺活檢存在穿刺道腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)。同時存在引起血?dú)庑仫L(fēng)險(xiǎn)且受腫塊位置的限制，所以術(shù)前經(jīng)皮穿刺活檢并不可靠，(3)開胸手術(shù)治療:開胸手術(shù)切除病灶可取得病理檢查，可以確診。但傳統(tǒng)的開胸手術(shù)存在切口長，手術(shù)時間長，術(shù)中出血多，術(shù)后疼痛劇烈，心肺功能影響大，恢復(fù)慢等缺陷，不易被患者接受，部分病人因J嗅怕開胸手術(shù)帶來的創(chuàng)傷而拒絕手術(shù)，喪失疾病診治的機(jī)會。 　　

　     微創(chuàng)手術(shù)是目前外科發(fā)展的重點(diǎn)方向，隨著電視胸腔鏡的發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)(video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)已成為普胸外科疾病診斷和治療的重要手段之一，在國內(nèi)外普胸外科手術(shù)中占有相當(dāng)?shù)谋壤?=oVATS技術(shù)的應(yīng)用克服了一般診治方法的不足，VATS肺葉切除術(shù)可完整切除肺孤立性結(jié)節(jié)并送快速冰凍病理檢查同時達(dá)到診斷和治療的目的。本組病例切口總長度平均5cm左右;手術(shù)平均時間109min;術(shù)中平均出血量89ml;術(shù)后平均住院時間6.7天，術(shù)后疼痛明顯減輕。以上數(shù)據(jù)均提示VATS較傳統(tǒng)開胸手術(shù)優(yōu)勢明顯。 　　

VATS使得良性病變能得到正確診斷的同時也減少了不必要的反復(fù)檢查和長期追蹤觀察;若術(shù)中快速冰凍病理一旦提示惡性病變，可及時行性手術(shù)，不會延誤治療，也符合惡性腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的原則，且預(yù)后相對會更好。 　　

　     已有文獻(xiàn)提示胸腔鏡肺葉切除是安全可靠的，因胸腔鏡有放大作用，可以更好的顯示術(shù)野細(xì)節(jié)，減少術(shù)中損傷。國外有研究報(bào)道，胸腔鏡肺葉切除并發(fā)癥較開胸術(shù)少(I4.2%與50%)=9。兩側(cè)傳統(tǒng)開胸手術(shù)一般需間隔4周以上，VATS雙側(cè)手術(shù)多可同期完成，本組有I例雙側(cè)肺病變在I期胸腔鏡手術(shù)完成，且順利出院。胸腔鏡對心肺功能影響小，對高齡、心肺功能較差不能行雙側(cè)肺葉切除者在減少創(chuàng)傷的同時也相對擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥。據(jù)報(bào)道，雖然VATS一次性耗材較高，但其住院時間短，術(shù)中暴露范圍小，時間短，術(shù)后使用抗生素時間短，兩者住院總費(fèi)用并無顯著差異。 　　

　     總而言之，VATS肺葉切除術(shù)對于肺部良性疾病可同時起到診斷及治療的效果，相對于傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復(fù)快，切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，更易于被患者所接受，是一種值得廣泛開展的手術(shù)方式。 　　

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