順逆結(jié)合治療膽總管結(jié)石合并肝膽管結(jié)石的臨床分析

         【摘要】 目的探討經(jīng)十二指腸鏡逆行取石(ERCP)與經(jīng)皮肝膽道鏡順行取石(PTCS)聯(lián)合治療膽總管結(jié)石合并肝膽管結(jié)石的療效。方法對25例膽總管結(jié)石合并肝膽管結(jié)石患者行ERCP+PTCS治療，即在ERCP治療膽總管結(jié)石后即可行經(jīng)皮肝穿刺膽道造瘺術(shù)，術(shù)后5-7天行經(jīng)瘺道膽道鏡取石術(shù)?？偨Y(jié)臨床資料，并與同期27例行膽總管切開膽道鏡探查取石治療的患者資料對比分析。結(jié)果ERCP與PTCS術(shù)聯(lián)合治療膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石25例，結(jié)石取凈率為96.0%，優(yōu)于對照組的70.4%(P<0.05)；并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，住院時(shí)間較短，花費(fèi)相對較多(P<0.01)。結(jié)論ERCP聯(lián)合PTCS是治療膽總管結(jié)石合并肝膽管結(jié)石的安全有效的方法。 
         【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)；經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)；膽總管結(jié)石；肝膽管結(jié)石
         膽石癥是臨床上的常見病、多發(fā)病，隨著十二指腸鏡、各式膽道鏡、腹腔鏡的發(fā)展和應(yīng)用，內(nèi)鏡手術(shù)已成為治療膽道疾 病的重要手段Ⅲ。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retro-grade cholangiopancreatography，ERCP)及取石木是目前臨床上的診斷和治療膽總管結(jié)石、阻塞性黃疸等胰膽管疾病的金 標(biāo)準(zhǔn)，但該逆行取石方式對肝內(nèi)膽管結(jié)石及高位肝外膽管結(jié)石卻是鞭長莫及，順行途徑經(jīng)皮即經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)( percutaneous transhepatic cholangioscopy lithotripsy, PTCS)，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的手段之一[2]。上述順逆兩種方式聯(lián)合治療 膽總管結(jié)石合并肝膽管結(jié)石鮮見報(bào)道。 
         1資料與方法 
         1.1 -般資料 選擇2013年4月至2014年4月我院肝膽（微創(chuàng)）外科收治的膽總管結(jié)石合并肝膽管結(jié)石患者采用ERCP聯(lián)合PTCS治 療：本組患者共25例，其中男11例，女例14例，年齡33 -86 (41.6±8.9)歲?；颊呔胁煌潭鹊姆磸?fù)上腹痛、發(fā)熱、 黃疸等臨床表現(xiàn)。所有患者均行B超、CT或MRCP檢查確診 為膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石：結(jié)石直徑< 1.0 cm 9例，1.0- 2.0 cm 9例，>2.0 cm 7例。肝內(nèi)單側(cè)結(jié)石17例，兩側(cè)多發(fā)性結(jié)石8例。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張達(dá)5 mm以上；既往有上腹部手術(shù)史：無出血傾向，排除嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重心肺功能不全等不 能耐受手術(shù)患者。對照組為同期進(jìn)行膽總管切開取石及膽道鏡取石術(shù)治療的膽息管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，共27例二兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、結(jié)石大小、數(shù)目、病程長短方面 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P >0.05。  
         1.2手術(shù)方法
         采用Olympus TJF-240型十二指腸鏡及相關(guān)附件（乳頭切 開刀、導(dǎo)絲、取石網(wǎng)籃、鼻膽管等）。氣管插管麻醉，左側(cè)臥 位，氣管插管套管的右側(cè)放入牙墊，插入十二指腸鏡到達(dá)十二 指腸降部，找到乳頭，導(dǎo)絲通過切開刀引導(dǎo)置入眶總管，沿導(dǎo) 絲繼續(xù)插入切開刀經(jīng)乳頭入膽總管內(nèi)，在-c-臂X光機(jī)監(jiān)控下完成乳頭切開、取石、將單“豬尾”鼻膽管置入肝總管內(nèi)，退出十二指腸鏡。經(jīng)鼻腔引出鼻膽管，固定確實(shí)。然后患者改平臥位。經(jīng)鼻導(dǎo)管逆行造影，根據(jù)結(jié)石位置確定穿刺點(diǎn)，一般 左外葉膽管自劍突下右肋緣下進(jìn)針，右后葉膽管自右側(cè)腋中線 第10 - II肋間。常規(guī)消毒鋪巾后C臂透視引導(dǎo)下自穿刺點(diǎn)向目標(biāo)膽管穿刺，抽出膽汁后，置人導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入PTCD引 流管引流1周，縫合固定。術(shù)畢。術(shù)后5-7天到手術(shù)室于硬 膜外麻醉或全麻+局麻下切開引流口擴(kuò)大至5 -6 mm,經(jīng)引流管置人斑馬導(dǎo)絲，退出引流管，然后用8 - 18 F系列擴(kuò)張器 順導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張瘺道，直至16 - 18 F。后將16 F或18 F的 鞘套帶入擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管。硬質(zhì)膽道鏡直視下由導(dǎo)絲引入經(jīng)鞘管直達(dá)目標(biāo)膽管，尋找結(jié)石并行碎石處理。將碎石經(jīng)鞘管沖出，也可用網(wǎng)籃套取、鉗夾取出碎石。部分膽管因角度較大不 能進(jìn)入者改用纖維膽道鏡取石。碎石完成后，留置相應(yīng)大小的造瘺管，并縫合固定，完成一期碎石取石。術(shù)后3-7天復(fù)查，如有殘余結(jié)石，可再次取石。如無結(jié)石殘余，術(shù)后10天拔除 造瘺管。 膽道狹窄的處理：先將導(dǎo)絲穿過狹窄處，沿導(dǎo)絲用膽道球 囊擴(kuò)張器擴(kuò)張，輕度狹窄環(huán)可用鏡體直接擴(kuò)張，必要時(shí)用電刀切開狹窄處薦擴(kuò)張，留置通過狹窄段的14 F引流管8- 11個(gè) 月。 
        

          1.3統(tǒng)計(jì)分析
所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較 采用四格表X2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x+s)表示， 各組間數(shù)據(jù)的比較采用￡檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為d：0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 
         2結(jié)果
         本組ERCP與PTCS術(shù)聯(lián)合治療膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石25例，22例單孔PTCS,3例雙通道；18例一次性取清結(jié)石，3例在第1次取出部分結(jié)石后肝內(nèi)殘余結(jié)石經(jīng)再次PTCS取凈，2例膽總管內(nèi)殘余小結(jié)石1周后自行排出，1例再行 ERCP術(shù)取凈結(jié)石，1例肝內(nèi)三級膽管小結(jié)石殘余，無法取凈。 住院時(shí)間9 - 21 d，術(shù)后B超顯示結(jié)石取凈率為96.0%。3例 患者發(fā)生并發(fā)癥，占12.0%。其中2例急性輕型胰腺炎，給予 禁食，腸外營養(yǎng)支持治療，靜脈抗生素應(yīng)用及生長抑素治愈： l例術(shù)后并發(fā)膽道感染，經(jīng)抗生素藥物治療而。與對照組 相比結(jié)石取凈率優(yōu)于后者，并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，住院時(shí)間較短，花費(fèi)相對較多。見表1。 
         3討論
         肝內(nèi)外膽管結(jié)石是外科的一種常見病、多發(fā)病，其中肝內(nèi) 膽管結(jié)石是治療的難點(diǎn)。膽總管結(jié)石比較容易治療，無論是傳 統(tǒng)的膽總管切開取石+膽道鏡探查，或者脧腔鏡與膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)膽總管切開取石，都有較好的治療效果，但經(jīng)腹腔膽總管切開取石畢竟創(chuàng)傷比較大，多次手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者手術(shù)難度更大，術(shù)后需放置T形管引流2-4周，住院時(shí)間較長。ERCP是一種診斷和治療膽總管結(jié)石的微創(chuàng)技術(shù)，它具有安全、有效 且創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，大部分單純膽總管結(jié)石可 通過此方法治療。 肝內(nèi)膽管結(jié)石無法通過自然通道取石，膽總管切開膽道鏡 取石術(shù)是使用較多的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)方式[3]，其將膽管切開可將大量結(jié)石取出，并利用膽道鏡對膽管進(jìn)行充分的探查，能大限度地清除殘留的結(jié)石。但仍有較高的殘石率，尤其是合并膽管狹窄、三級以上肝內(nèi)膽管結(jié)石，逆行人路難以取 到。開放組行膽總管切開膽道鏡取石術(shù)的結(jié)石殘留率為29.6%。 對合并肝萎縮的局限性肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝部分切除術(shù)是比較的治療方案。但對多次術(shù)后復(fù)發(fā)的、多部位的、合并狹窄的肝膽管結(jié)石，目前仍缺乏有效的治療方法。近年已證明改良的 PTCS是治療肝難治性內(nèi)膽管結(jié)石的較好方法。 PTCS有經(jīng)B超引導(dǎo)[2]和X線介入C臂引導(dǎo)兩種，各有優(yōu)缺點(diǎn)，相當(dāng)來說，B超較安全，C臂較直觀，但需要先盲穿， 較繁瑣。而在ERCP基礎(chǔ)上逆行造影C臂引導(dǎo)下穿刺呵以省去這一步，而且膽道系統(tǒng)整體顯露更加理想，不僅可準(zhǔn)確找到結(jié) 石的部位，而且可通過注水使膽管充盈，穿刺更容易。同時(shí)首期穿刺造瘺可與ERCP術(shù)一次完成。ERCP術(shù)后膽總管下段比 較擴(kuò)張通暢，有利于殘余小結(jié)石的排出及膽管的沖洗，可有效提高結(jié)石的清除率，顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。內(nèi)鏡組25例膽結(jié) 石患者，取石成功率為96.00-/0 (24/25)。 對膽總管結(jié)石合并肝膽管結(jié)石的患者，單純ERCP不能取 凈結(jié)石的情況下，聯(lián)合PTCS同時(shí)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，可明顯提高結(jié)石取凈率，并可同時(shí)治療狹窄，避免了腹腔的干擾、膽總管切開引發(fā)的并發(fā)癥，減少了醫(yī)源性損傷，從而縮短了住院時(shí)間，大大減輕了患者的痛苦。內(nèi)鏡組25例患者，有3例患者發(fā)生較輕微的并發(fā)癥，術(shù)后很快恢復(fù)。 總之，ERCP聯(lián)合PTCS是治療膽總管結(jié)石合并肝膽管結(jié)石的較好方法，尤其適用于不愿接受開腹手術(shù)及有開腹手術(shù)禁忌證的患者。但該術(shù)式對設(shè)備和技術(shù)的要求較高，花費(fèi)較多，限制了其推廣應(yīng)用。 
          參考文獻(xiàn) 
         [1] 何信眾，周海軍，周君．三鏡聯(lián)合序貫治療膽總管結(jié)石合并急性化膿 性膽管炎39例明．中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(4)：311-313.
         [2] 王平，陳小伍，王槐志，等．徑皮肝膽道鏡碎石在治療肝膽管結(jié)石中的應(yīng)用叨．中國內(nèi)鏡雜志，2013，19 (5)：511-515.
         [3] 朱成林，黃強(qiáng)，劉臣海，等．肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)與內(nèi)鏡取石的療效對比與危險(xiǎn)因素分析【J】．中華普通外科雜志，2012，27 (10)：781-785． （責(zé)任編輯：鐘婷婷)