距骨骨折的手術(shù)治療及療效分析

　　隨著交通和建筑業(yè)的發(fā)展，距骨骨折在臨床上逐漸增多?；诰喙堑年P(guān)節(jié)面多、形狀不規(guī)則及血供脆弱等原因，距骨骨折的臨床處理比較困難，處理不當易引起缺血性壞死等嚴重并發(fā)癥，導致功能恢復不佳，致殘率高。筆者回顧性分析本科2004年1月至2011年1月手術(shù)治療的45例距骨骨折患者的隨訪資料，現(xiàn)總結(jié)報告如下。 　　

　　1資料與方法 　　

　　1.1一般資料本組45例，男39例，女6例;年齡7一53(38.71士10.16)歲。右側(cè)24例，左側(cè)21例。 　　

致傷原因:高處墜落摔傷20例，車禍傷13例，砸傷5例，扭傷6例，擠傷1例二開放性骨折5例，閉合性骨折40例。合并傷:踩部骨折9例，跟骨骨折7例，舟骨骨折3例。受傷部位:頭部6例、頸部28例、體部11例，其中內(nèi)側(cè)突骨折漏診1例。28例距骨頸根據(jù)Hawkins分型:I型7例，II型16例，IQ型5例。傷后至手術(shù)時間:6h內(nèi)急診手術(shù)治療5例，1-7d29例，7一20d7例，>21d4例，住院時間(14.52士3.55)d。克氏針固定5例，空心螺釘固定23例，可吸收螺釘17例。 　　

　　1.2手術(shù)方法開放性骨折予急診清創(chuàng)后一期采用克氏針復位固定，若軟組織缺損嚴重，則采用封閉負壓引流技術(shù)。閉合性骨折采用硬膜外麻醉，患者俯臥于手術(shù)臺，氣囊止血帶止血。常規(guī)消毒鋪巾，距骨頭骨折、距骨頸HawkinsI型,II型采用前內(nèi)側(cè)切門，距骨頸Hawkins}型、距骨體骨折采用后內(nèi)側(cè)切口行內(nèi)躁截骨直接暴露距骨的內(nèi)側(cè)，必要時結(jié)合前內(nèi)側(cè)切口，注意從內(nèi)躁向近側(cè)預先克氏針鉆孔，以便于手術(shù)結(jié)束時整復內(nèi)踩。沖洗關(guān)節(jié)腔，清除躁穴內(nèi)小碎骨后直視下復位骨折，以1一2枚克氏針或?qū)п樑R時固定，床邊透視檢查骨折復位情況及克氏針位置，見骨折復位良好，克氏針位置良好，以空心鉆沿克氏針鉆孔，選擇合適長度空心螺釘或可吸收螺釘擰人，再次透視見螺釘及骨折塊位置良好，固定牢固，螺釘帽應埋人關(guān)節(jié)面以下。沖洗切口，分層縫合切口，切口置乳膠引流片，敷料包扎，短腿石膏功能位固定6一8周。 　　

　　1.3術(shù)后處理功能鍛煉嚴格遵循早活動晚負重的術(shù)后處理原則。術(shù)后第1天即可行足趾活動，術(shù)后2周拆線，短腿石膏功能位固定6一8周，去除石膏后不負重行主、被動躁關(guān)節(jié)一活動，3個月后可扶拐部分負重行走，X線片檢查骨折骨性愈合后才可完全負重。每3個月門診隨診1次。 　　

　　1.4統(tǒng)計學處理所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件處理，各組間的優(yōu)良率比較采用X檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義)2結(jié)果本組45例患者均獲得隨訪，隨訪時間12一51(21.65士8.37)個月。術(shù)后切口甲級愈合41例，乙級愈合3例，1例發(fā)生表淺感染，經(jīng)換藥、應用抗生素愈合。骨折愈合時間7一18(10.90士2.81)個月.
　　無骨折不愈合病例。術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎8例，距骨壞死3例。踩關(guān)節(jié)功能采用美國足與跺關(guān)節(jié)學會跺與后足功能評分}OF}S評分，優(yōu)14例，良20例，可8例，差3例，優(yōu)良率為75.6%克氏針固定組優(yōu)良率(40.0%)低于空心螺釘(78.3%卜可吸收螺釘固定組(82.4%),距骨頭組優(yōu)良率()高于距骨頸(71.4%)、距骨體組(72.7%)，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1,2。 　　

3討論
　　3.1距骨的應用解剖距骨分頭、頸、體3個部分，位于躁關(guān)節(jié)與距下關(guān)節(jié)之間，是足的活動中心，同時將全身重量傳導至足部}’其中距骨頸的平均長度為17mm，是距骨容易骨折的地方，占整個距骨骨折的50%以上21。距骨有6個關(guān)節(jié)面，表面70%為軟骨覆蓋，具有重要生物力學功能。距骨無肌肉、肌鍵附著，無獨立的滋養(yǎng)血管，僅通過增厚的韌帶與關(guān)節(jié)囊分布于距骨供應血運。血供主要來自脛后動脈、脛前動脈和排動脈的穿通支提供。這些動脈相互吻合形成一個不規(guī)則形距骨動脈環(huán)，這些血管損傷容易引起距骨缺血性壞死。 　　

　　3.2不同部位骨折的療效本組病例距骨頭優(yōu)良率高于距骨頸、距骨體，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。距骨頭接受足背動脈及距竇動脈的供血，血運豐富，不易發(fā)生缺血性壞死，本組6例距骨頭骨折中無一例發(fā)生壞死二距骨體的前部及外側(cè)面薄弱，而距骨頸骨折脫位時，血供易受損傷，距骨壞死率高本組45病例中共3例發(fā)生距骨壞死，2例為距骨頸骨折，I例為距骨體骨折，發(fā)生時間皆在術(shù)后12個月以上3.3手術(shù)入路選擇距骨骨折手術(shù)人路主要采用前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)四種。前內(nèi)側(cè)切口在距骨頸骨折中被廣泛應用，臼叮暴露較易產(chǎn)生碎骨塊的距骨頸內(nèi)側(cè)，并在直視下復位距骨頸，其缺點是易損傷內(nèi)側(cè)血管前外側(cè)切口由于對距骨頸、體顯露均差，不易進行內(nèi)固定，多需作輔助切口，因此較少采用后內(nèi)側(cè)人路可行內(nèi)躁截骨，若有內(nèi)踩骨折同一切口完成內(nèi)固定。竇紅磊等川采用內(nèi)躁截骨人路取得較好療效。此方法優(yōu)點是將內(nèi)跺翻向遠端，可避免損傷三角韌帶和距骨的內(nèi)側(cè)血運，對跟骨周圍軟組織及血運影響小;可直接顯露距骨的骨折脫位，有利直視下復位;由后向前固定距骨頸較符合生物力學要求。復雜距骨骨折是此人路的良好適應證。后外側(cè)切口能較好地由后外向前內(nèi)固定螺釘，既可垂直于骨折線，又置螺釘于骨密度高的區(qū)域，可達到生物力學的佳狀態(tài)二李京生等}s〕指出常規(guī)切口顯露困難，經(jīng)外跺截骨是治療部分復雜距骨骨折的重要方法。這些方法都需要我們進一步學習研究，為以后臨床應用提供更多的思路和選擇。本組病例距骨頭骨折、距骨頸HawkinsI型、II型采用前內(nèi)側(cè)切口，距骨頸Hawkins}型、距骨體骨折采用后內(nèi)側(cè)切口行內(nèi)跺截骨直接暴露距骨的內(nèi)側(cè)，必要時結(jié)合前內(nèi)側(cè)切口。在直接暴露基礎(chǔ)上盡量保護軟組織及血管為人路選擇原則。 　　

　　3.4內(nèi)固定材料的選擇單純克氏針固定僅有抗旋轉(zhuǎn)作用而沒有折塊間加壓作用，固定不牢靠，術(shù)后容易出現(xiàn)再移位和骨不連，無法早期功能練習，不利于關(guān)節(jié)功能的恢復。本組病例克氏針固定組優(yōu)良率低于空心螺釘、可吸收螺釘固定組，但差異無統(tǒng)計學意義。加壓空心螺釘為欽合金材料，生物相容性好，術(shù)后可利用MRI盡早發(fā)現(xiàn)缺血性壞死;可通過一導針準確定位，對血運及骨質(zhì)損傷較小;保證骨折端緊密加壓，利于骨折愈合二空心螺釘固定組與可吸收螺釘固定組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義?？晌章葆?shù)闹饕煞譃榫圩笮淮祝隗w內(nèi)降解水和二氧化碳，具有良好組織相容性，無任何毒性反應，效果滿意?？晌章葆斣诠钦酃潭ǔ跗趶姸茸阋跃S持復位，隨著骨折愈合，逐漸降解，強度逐漸喪失。王朝暉等采用可吸收螺釘內(nèi)固定，避免了再次手術(shù)取出內(nèi)固定并可降低關(guān)節(jié)融合及置換手術(shù)的難度，對患者功能恢復有一定的優(yōu)越性，但同時指出可吸收螺釘在應用中仍有不足之處Jukkala等〔9」研究表明可吸收螺釘固定初期強度可維持16一24周，與骨折的愈合時間相似，逐漸降解，強度逐漸喪失。表明可吸收螺釘強度可維持骨折復位直至愈合?？晌章葆?}4年內(nèi)完全降解吸收，為MRT,CT檢查提供了較好的條件，有利于早期發(fā)現(xiàn)距骨壞死其缺點是容易擰斷、加壓作用較弱等。鋼板固定較復雜，雖固定堅強，但需切口及暴露大，同時影響關(guān)節(jié)面，其優(yōu)缺點有待進一步評價3.5缺血性壞死缺血性壞死是常見的并發(fā)癥之一，文獻報道距骨體骨折缺血性壞死的發(fā)生率25%一50%。本組病例壞死率較低.為6.7%，原因可能是致傷暴力的大小和嚴重的骨折移位對距骨血循環(huán)的破壞是決定其預后差的主要原因。Lind-vall等「iz」認為手術(shù)治療時機是影響距骨壞死的一個重要因素，故行急診手術(shù)治療方躍等一‘3’認為傷后平均6d是行手術(shù)治療的時機佳但Fulk-f'T'SO。和Eaol'-1}b〕研究表明，對距胃頸骨折進行早期閉合復位術(shù)并沒有降低距骨壞死的發(fā)生率;爭取手法復位一次成功，切開復位內(nèi)固定盡量減少創(chuàng)傷，保護其殘留的血液供應，解剖復位及堅強內(nèi)固定是預防距骨缺血性壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵;術(shù)后嚴格遵循早活動、晚負重的功能鍛煉原則。Lindvall等[‘Zes認為，延長患肢不負重時間則可減少距骨缺血性壞死和骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，楊小奇等15〕也提倡此觀點;術(shù)后隨訪早發(fā)現(xiàn)、早診斷，放射學診斷是關(guān)鍵。 　　

　　劉進煉等采用帶旋骼深血管蒂骼骨瓣移植治療距骨壞死，骨瓣血運充沛，愈合時間短，成活率高。 　　

　　綜上所述，按照距骨骨折的不同部位選擇合理的手術(shù)人路，認真評估軟組織損傷情況，選擇恰當?shù)膬?nèi)固定方法，可以有效提高患者愈后功能，降低距骨術(shù)后壞死率。但不同的內(nèi)固定物仍有不足之處，值得進一步研究與探討。 　　

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