自體外周血干細(xì)胞移植術(shù)后肌萎縮側(cè)索硬化患者神經(jīng)電生理的改變

          肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病中常見的類型，是一種致命性的進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性疾病，病變主要累及脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核及大腦皮質(zhì)錐體細(xì)胞，臨床表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元合并受損。主要表現(xiàn)為進(jìn)展性的四肢無力、肌肉萎縮，并逐漸擴(kuò)展至軀干、頸部及咽喉肌;多在起病5年內(nèi)因呼吸肌受累、肺部感染，呼吸衰竭而死亡。 　　
          對于ALS，目前臨床沒有確切有效藥物治療方法。 　　
          力魯哩(riluzole)僅能使ALS患者平均生存期延長3個(gè)月，是目前被美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用的臨床藥物，其他的治療措施還包括維生素、神經(jīng)營養(yǎng)囚子、基因治療等療法，但是都沒有確切效果。自體干細(xì)胞移植為ALS治療帶來新的希望。本院2010年6月開始應(yīng)用自體外周血干細(xì)胞移植治療ALs，現(xiàn)將移植治療前后神經(jīng)電生理改變報(bào)告如下。 　　
          1資料與方法 　　
          1.1一般資料2010年6月至2012年3月本院神經(jīng)內(nèi)科住院的ALS患者21例，符合ElEscorial修訂版ALS診斷標(biāo)準(zhǔn)一s7。男12例，女9例;年齡32一67(53.2士10.6)歲;病程8一36(中位病程21)個(gè)月既往無糖尿病、腫瘤、特殊服藥、嗜酒。并排除頸椎病、脊髓壓迫癥、脊髓空洞癥、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、進(jìn)行性脊肌萎縮癥、運(yùn)動(dòng)軸索性周圍神經(jīng)病、副瘤性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、平山病、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。 　　
          1.2方法
　　1.2.1自體干細(xì)胞移植方法人組患者均予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(recombinanthumangranulo-cytecolonystimulatingfactor,r-CGF)皮下注射行干細(xì)胞動(dòng)員，達(dá)到采集要求后按SpectraAutoPBSC操作程序采集外周血干細(xì)胞，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔穿刺移植人患者體內(nèi)。移植術(shù)后平臥3d，觀察術(shù)后患者臨床及神經(jīng)電生理的改變。 　　
          1.2.2神經(jīng)電生理檢查方法采用英國牛津Med-elecSynergy型10導(dǎo)EiVIG/EP儀分別于移植前和移植后第1,3,6個(gè)月以常規(guī)方法行神經(jīng)電生理檢查:
　　(1)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(nerveconductionvelocity,NCV分別檢側(cè)正中神經(jīng)(mediannerve,MN、尺神經(jīng)(u1-narnerve,UN、脛神經(jīng)(tibialnerve,TN),卜總神經(jīng)(commonperonealnerve,CPN)的NCV和復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)的潛伏期及波幅;正常值參照相關(guān)文獻(xiàn)[4}。(2)F波:檢測F波的出現(xiàn)率、F波傳導(dǎo)速度(Fwcv);異常為F波出現(xiàn)頻率低、F波消失及Fwcv減慢。(3)EMG:檢測,3個(gè)肢體非同一神經(jīng)支配的肌肉，記錄肌肉安靜狀態(tài)下的自發(fā)電位，小力自主收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位的時(shí)限、波幅和多相波所占的百分比，肌肉大力收縮時(shí)募集電位的波幅及募集相;EMG異常為記錄到纖顫電位和(或)正銳波、束顫電位、寬時(shí)限高波幅的運(yùn)動(dòng)單位電位及募集相異常。 　　
          1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用二士、表示，移植前后神經(jīng)生理電位比較采用配對t檢驗(yàn)，P<0.O5為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 　　
          2結(jié)果
　　2.1圍移植術(shù)觀察結(jié)果干細(xì)胞動(dòng)員中8例出現(xiàn) 　　
          骨痛(胸骨、髓尾骨),3例出現(xiàn)低熱(<38℃)，其余10例無明顯不良反應(yīng)?；颊呔苣褪芤浦膊僮?移植后13例出現(xiàn)一過性發(fā)熱(T37.4一38℃)，持續(xù)約24--36h自行緩解，未給子特殊處置二2.2移植術(shù)前后神經(jīng)電生理檢查結(jié)果(1)移植后1,3個(gè)月，神經(jīng)電生理結(jié)果與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但呈現(xiàn)改善趨勢:運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)波幅升高，F(xiàn)波引出率增加，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);移植后6個(gè)月CMAP波幅改善及術(shù)前與術(shù)后比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);21例患者的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(MCP)及末端運(yùn)動(dòng)潛伏期(DML正常或輕度延長，移植前后無明顯改變(P>0.05)o(2)常規(guī)EMG檢測了21例患者的133塊肌肉，均為異常，出現(xiàn)自發(fā)電位21例，寬時(shí)限高波幅及多相波百分比增多，大力收縮呈現(xiàn)單純相。移植前顯著，移植后部分改善，尤為移植治療后6個(gè)月。見表1。 　　
         

 　　3討論
　　已有研究表明骨髓干細(xì)胞可分化為星形膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元，取代損傷的神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)通路的重新連接和結(jié)構(gòu)的重建。目前認(rèn)為干細(xì)胞移植治療ALS的理論主要基于以下兩方面的學(xué)說:(1)神經(jīng)干細(xì)胞營養(yǎng)作用;(2)神經(jīng)干細(xì)胞替代作用uz}。神經(jīng)干細(xì)胞本身分泌許多神經(jīng)營養(yǎng)因子，不僅可激活受體自身的神經(jīng)干細(xì)胞以及處于休眠狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞，還可以對神經(jīng)干細(xì)胞的活性、神經(jīng)細(xì)胞軸突的生長起到顯著的影響作用「13-14;支持細(xì)胞生存、誘導(dǎo)內(nèi)生細(xì)胞增殖、促進(jìn)神經(jīng)纖維再生。國內(nèi)已有較多神經(jīng)干細(xì)胞移植后早期即有明顯的臨床體征及主觀癥狀的恢復(fù)，應(yīng)歸于神經(jīng)干細(xì)胞分泌營養(yǎng)因子的作用;而更長期的恢復(fù)則為存活的神經(jīng)干細(xì)胞的替代、支持作用。神經(jīng)電生理檢測中CMAP的波幅是反映興奮的運(yùn)動(dòng)單位數(shù)或神經(jīng)纖維數(shù)，它與興奮的肌纖維的數(shù)量成正比，通過CMAP的波幅大小，可大致估計(jì)出執(zhí)行功能的神經(jīng)和肌肉的總量;F波是周圍神經(jīng)接受超強(qiáng)刺激后，神經(jīng)沖動(dòng)逆行沿近端運(yùn)動(dòng)纖維向脊髓傳導(dǎo)，興奮前角細(xì)胞后返回的電位。檢測F波可了解近端神經(jīng)傳導(dǎo)功能及前角細(xì)胞、前根的情況，以及神經(jīng)近端段的功能和周圍神經(jīng)病的性質(zhì);F波波幅和出現(xiàn)率也是評價(jià)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性的指標(biāo)。ALS的神經(jīng)病理改變?yōu)檫\(yùn)動(dòng)神經(jīng)核損害、脊髓前角細(xì)胞消失，脊髓前根有髓大纖維軸索變性甚至消失4.WI。神經(jīng)電生理改變主要為CMAP波幅下降，CMAP潛伏期正常或輕度延長，ICV正?；蜉p度減慢;F波出波率下降。寬時(shí)限和高波幅源于幸存的運(yùn)動(dòng)單元有側(cè)枝芽生形成;而1}IC}'和DML可以正?；蜉p度延長。 　　
          本研究結(jié)果顯示，21例患者自體外周血干細(xì)胞移植治療后，肌電圖改善，移植后CM:}P波幅明顯增高，說明運(yùn)動(dòng)單位數(shù)或神經(jīng)纖維數(shù)增加;F波出現(xiàn)率降低部分地反映出下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的喪失，提示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性下降、脊髓前角細(xì)胞病變、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索病變。已有部分學(xué)者認(rèn)為F波的出現(xiàn)頻率與其速度之間呈顯著的正相關(guān)，這與大運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元優(yōu)先再生、小運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元逆向傳導(dǎo)的機(jī)會少及在軸索中正向與逆向沖動(dòng)沖突的機(jī)會較多有關(guān)。移植后F波出波率增加，說明運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增加，間接佐證軸索損害有所改善以及近端神經(jīng)功能的恢復(fù)。其中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度波幅的改善相對敏感，用以判斷ALS恢復(fù)較為理想。自表1看出，如增加樣本量，可能療效的差異性會更加明顯。 　　
          ALS隱襲起病，診斷ALS需要明顯的進(jìn)展性。 　　
          在ALS早期，由于病變呈局灶性，難以作出明確診斷。神經(jīng)電生理檢查不僅于ALS的早期診斷，且在疾病進(jìn)展過程中對于判斷預(yù)后、評估進(jìn)展程度方面均具有重要的作用一15。本研究的局限性為人組患者例數(shù)較少，暫時(shí)無遠(yuǎn)期效果的肯定。尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并長期隨診研究以加強(qiáng)輔助臨床診療。 　　
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