巨大肩袖損傷手術(shù)修復(fù)時機的實驗與臨床研究

　　巨大肩袖損傷的佳治療時機一直未達成共識。有學(xué)者”建議對此類患者先行非手術(shù)治療，另有學(xué)者{“，則建議手術(shù)治療。既往文獻中關(guān)于肩袖損傷手術(shù)修復(fù)時一機的研究較少。Bassett和Cofield}'{研究發(fā)現(xiàn)，損傷3周內(nèi)手術(shù)修復(fù)效果較3周后修復(fù)更好但臨床上超過3周后治療大多肩袖損傷的肩關(guān)節(jié)功能仍可明顯提高，所以手術(shù)修復(fù)時機對功能恢復(fù)的R,目前還不明確本文通過動物實驗及臨床病例總結(jié)探討無明顯脂肪浸潤和萎縮變性的巨大肩袖損傷手術(shù)時機對修復(fù)效果的影響。 　　　　　　　　          材料與方法 　　
　　一、動物實驗 　　
　　1實驗方法與設(shè)計:成年新西蘭大耳白兔(由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部動物實驗中心提供)60只，體質(zhì)量2.5一3.0kg，制作肩袖損傷模型{6}隨機分為2組:早期修復(fù)組(于肩袖損傷后1周行修復(fù))和晚期修復(fù)組(于4周后修復(fù))(rr=30)術(shù)后患肢不制動每組分別于修復(fù)術(shù)后2,4,8周隨機選取10只，取健側(cè)及手術(shù)側(cè)岡上肌進行組織學(xué)和生物力學(xué)比較研究2.組織學(xué)研究:選取岡上肌健一骨界面的肌腿，并距岡上肌止點2cm處橫斷截取岡上肌肌腹組織經(jīng)HE染色后在光鏡下觀察肌肉是否存在脂肪浸潤和變性;觀察健一骨界面的組織愈合情況;偏振光鏡下觀察經(jīng)苦味酸天狼星紅染色的腿一骨界而組織切片。由于經(jīng)該種方法染色后l型膠原呈紅或黃色，111型膠原呈綠色〕應(yīng)用圖像分析軟件Image-ProPlus6.0(MediaCybernetic:公司，美國)測量T型膠原和111型膠原所占而積，研究膠原纖維的分布情況。 　　
　　3.生物力學(xué)研究:取材帶有骯骨的完整岡上肌標(biāo)本，剔除其余肌肉肌鍵組織，用義齒基托樹脂包埋肪骨遠端，將標(biāo)本與特制夾具固定。應(yīng)用MTS-858生物力學(xué)測試機(MTS公司，美國)進行生物力學(xué)拉伸試驗。設(shè)定預(yù)拉力為2.5N，牽拉速度為1mm/s，記錄岡上肌完全斷裂時的大負(fù)荷，并計算術(shù)側(cè)與健側(cè)大負(fù)荷的百分比。 　　
　　二、臨床研究 　　
　　1病例納人和排除標(biāo)準(zhǔn):2008年1月至2011年1月接受手術(shù)治療的大或巨大肩袖損傷，并獲1年以上隨訪的患者，無明顯脂肪浸潤或萎縮變性}Goutallier分級為。一2級)。病例排除標(biāo)準(zhǔn):中小型肩袖損傷、術(shù)前MRl發(fā)現(xiàn)肌腿存在明顯變性(Goutallier分級為3,4級)、肩袖損傷合并其他損傷、雙側(cè)肩袖損傷、巨大肩袖損傷行部分修復(fù)、配合程度欠佳的患者2.一般資料:本組研究共納人51例，男23例，女28例;年齡41--74歲，平均57.9歲;主力側(cè)肢體受傷者有38例(74.5}})受傷至乎術(shù)時間為lOd至48個月(平均6.2個月)按手術(shù)修復(fù)時間的不同分為3組:急性組18例(受傷6周內(nèi)手術(shù)修復(fù))、亞急性組17例(6周至3個月內(nèi)手術(shù)修復(fù))和慢性組16例(超過3個月手術(shù))所有患者通過術(shù)前體檢、MRI及術(shù)中確診為巨大肩袖損傷(肌鍵撕裂的大橫徑超過3cm，以及損傷肌鍵超過2條)，無明顯脂肪浸潤(Goutallie:分級0一2級沁記錄其肩關(guān)節(jié)活動范圍(angeofmotion,ROM)、疼痛情況和功能評分。3組患者在術(shù)前年齡、性別、主力側(cè)肢體受傷比例、脂肪浸潤程度，以及ROM、疼痛評分、功能評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)，具有可比吐。 　　
　　3.手術(shù)方法:采用全身麻醉，患者取沙灘椅位，全關(guān)節(jié)鏡下操作。先進人盂肪關(guān)節(jié)，對存在肩腳下肌斷裂的患者通過縫合錨釘進行修復(fù)，對腦二頭肌長頭鍵存在病變的患者行肌鍵固定術(shù)。在肩峰下間隙行肩峰下減壓，松解肩袖與周圍組織的粘連，于關(guān)節(jié)面外側(cè)2mm處鉆孔并擰人內(nèi)排縫合錨釘，尾線以褥式縫合方式穿過肌腿，于大結(jié)節(jié)頂點處鉆孔并擰人外排縫合錨釘，尾線以簡單縫合方式穿過肌鍵，打結(jié)固定外排縫線，恢復(fù)肩袖解剖止點，然后打結(jié)固定內(nèi)排縫線，使肩袖組織完全覆蓋足跡部位。 　　
　　4.術(shù)后康復(fù)及隨訪評分:以外展支具固定患肢，指導(dǎo)患者在無痛前提下進行肘、腕及手的主動活動。 　　
　　術(shù)后3周開始前屈上舉、外旋的被動功能鍛煉;術(shù)后6周拆除支具，開始輔助性主動功能活動;肌肉力量的J隊復(fù)從術(shù)后3個月開始。所有患者術(shù)后定期隨訪。末次隨訪時()12個月)復(fù)查ROM、疼痛評分及功能評分并記錄，通過MPLI對部分患者進行肩袖愈合的評估。記錄ROM[包括前屈上舉((flexionelevation,FE)、體側(cè)外旋(externalrotation,ER)、內(nèi)旋(internalrola-tion,1R)、疼痛視覺模擬評分(visualanalogscale,VAS),Constant-Murley評分in、加州大學(xué)洛杉磯分校(I,niversityofCalifornia,L05Angeles,UCLA)評分{s，以及肩關(guān)節(jié)簡單(simpleshouldertest,SST)評分Lg{5.統(tǒng)計學(xué)處理:應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以x士、表示。在滿足正態(tài)性和方差齊性的條件下，3組間的計量資料的比較采用單因素的方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用SNK-q檢驗;非正態(tài)分布資料、方差不齊的資料和等級資料的多組比較采用I}ruskal-WallisH檢驗;計數(shù)資料比較采用丫檢驗;早期修復(fù)組和晚期修復(fù)組計量資料的比較采用兩獨立樣本的‘檢驗，巨大肩袖損傷患者手術(shù)前、后計量資料的比較采用配對t檢驗;同一組不同時間點各項計量資料的比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-g檢驗。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 　　
　　結(jié)果
　　一、實驗結(jié)果 　　
　　早期修復(fù)組與晚期修復(fù)組標(biāo)本在各個時間點均未觀察到肌腹部位出現(xiàn)明顯的肌肉萎縮變性2周時，早期修復(fù)組鍵一骨界面可見軟骨細胞生成;晚期修復(fù)組膠原纖維排列紊亂，鍵一骨界面未見軟骨細胞生長4周時，早期修復(fù)組軟骨細胞增多，但排列紊亂;晚期修復(fù)組鍵一骨界面可見軟骨細胞生成、新生血管形成8周時，早期修復(fù)組軟骨細胞趨向于柱狀排列，部分纖維軟胃出現(xiàn)礦化;晚期修復(fù)組軟骨細胞增多，趨向于柱狀排列。兩組在修復(fù)后8周均初步形成獷新的岡上肌止點，但新止點以未礦化的纖維軟骨為主，缺少礦化的纖維軟骨(圖1)。 　　
　　早期修復(fù)組岡卜肌1型膠原與111型膠原面積比在4,8周時較2周均明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),4周與8周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05。晚期修復(fù)組I型膠原與flI型膠原面積比在8周時較7,4周明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),2周與4周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)修復(fù)術(shù)后2,4,8周早期修復(fù)組與晚期修復(fù)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2,圖2)0在拉仲試驗中所有標(biāo)本在承受大負(fù)荷時均在肌健止點縫合部位斷裂一n_期修復(fù)組和晚期修復(fù)組8周時的岡{幾肌術(shù)側(cè)與健側(cè)大負(fù)荷百分比較2,4周時均明顯增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)02,4,8周時，早期修復(fù)組和晚期修復(fù)組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)二川苗床結(jié)果51例患者術(shù)后獲12}36個月(平均18個月)隨訪。均康復(fù)，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥，所有患者均對一手術(shù)治療結(jié)果滿意(圖3)術(shù)后FE,ER,扭、}'}1S評分、Conslanl-Murle、評分、U(:L_4評分、SST評分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3))3組患者末次隨訪時在ROM、疼痛評分及功能評分等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表4)36例(70.6070)患者末次隨訪時通過MRl檢查判斷肩袖組織的愈合情況二根據(jù)Sugar:a等。對肩袖術(shù)后丙撕裂的D-lhl分型:1型27例，II刑8例，III型1例.尤一例出現(xiàn)肩袖冉次撕裂典型病例圖片見圖3.
　　

　　討論
　　一直以來巨大肩袖損傷的治療方式存在分歧有學(xué)者認(rèn)為非手術(shù)治療是一種行之有效的治療方法，由于此類疾病大多發(fā)生于高齡患者mn，生活要求低，僅對于非手術(shù)治療不佳的患者才適合手術(shù)治療。近年來，有較多臨床報道認(rèn)為巨大肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡修復(fù)后效果滿意、有學(xué)者據(jù)此提出對于大及巨大肩袖損傷患者，由于自身愈合的司‘能性較小，一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)’22’另有學(xué)者認(rèn)為，巨大肩袖損傷應(yīng)行修補術(shù)，但并不一定要達到解剖重建，隨訪時肩袖肌健也未必完整，手術(shù)本身可以給肩袖提供“功能完整性”Harrvman等發(fā)現(xiàn)肩袖損傷術(shù)后患者肩袖仍是撕裂狀態(tài)，但是患者肩關(guān)節(jié)功能卻有明顯改善目前，可選擇的關(guān)節(jié)鏡下巨大肩袖損傷的手術(shù)方式主要有單純清創(chuàng)、部分修復(fù)和完全修復(fù)，具體的選擇要依據(jù)肩袖組織的粘連程度、肩袖肌鍵和大結(jié)節(jié)骨質(zhì)的質(zhì)量、術(shù)者的手術(shù)技巧等諸多因素Lam和1Vlolc}25〕與Zumstein等}z6}均發(fā)現(xiàn)損傷的肩袖組織如果長時間未修復(fù)，易導(dǎo)致出現(xiàn)脂肪浸潤，會大大降低手術(shù)治療的終效果，但目前為止，儀有少數(shù)文獻報道了損傷肩袖出現(xiàn)萎縮變性及脂肪浸潤前的佳手術(shù)干預(yù)時間。而本研究分為動物實驗與臨床研究兩部分，分別從微觀結(jié)構(gòu)及臨床證明了在肌鍵組織發(fā)生脂肪浸潤和萎縮變性之前，于不同時問點對肩袖組織進行手術(shù)修復(fù)，無論是組織愈合過程還是骨一肌健界面的生物力學(xué)強度，以及ROM,疼痛評分和功能評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明肩袖損傷后早期進行非手術(shù)治療并不會影響終的手術(shù)治療效果既往文獻認(rèn)為新鮮肌腿損傷與陳舊肌腿損傷治療效果存在差異，但本研究與之不符，Peterser。和Murphy也認(rèn)為巨大肩袖損傷應(yīng)在4個月內(nèi)進行修補，否則臨床治療結(jié)果即有差異。我們推測主要原因可能有以下幾點:①以往動物實驗證實損傷肌鍵在修復(fù)后均無法恢復(fù)原有的膠原纖維比例和排列{io-,zI。本研究中動物模型在修復(fù)晚期形成了新的岡上肌止點，但新的止點以未礦化的纖維軟骨為主，缺少礦化的纖維軟骨。這說明無論何時行手術(shù)修復(fù)，均難以使損傷肌腿恢復(fù)至原始狀態(tài)另外，所有動物標(biāo)本在肌腹部位均未觀察到明顯的脂肪浸潤，臨床患者術(shù)前MRI也證實損傷肩袖均處于Goutallie:分級的0一2級，從而排除r肌肉萎縮變性的影響。因此無論在膠原纖維比例還是在應(yīng)力承載的能力，以及臨床癥狀改善的程度上，這一階段的肩袖組織均不會產(chǎn)生明顯差異。②不同手術(shù)時機修復(fù)巨大肩袖損傷，雖然手術(shù)難度存在一定程度的差異，但終均達到解剖重建本組38例患者術(shù)后1年的MRT證實肩袖修復(fù)均有效，一方面證明本研究所采用的手術(shù)技術(shù)可以保證不同時期的巨大肩袖損傷獲得良好的修復(fù)效果;另-方面也提示只要能恢復(fù)并維持肌腿的完整性，手術(shù)時機并不會影響終結(jié)果。③本研究中，動物實驗選擇的觀察時間點較少，臨床研究的病例數(shù)量偏少，隨訪時間較短，可能會造成統(tǒng)計上的誤差還需要進一步增加病例數(shù)量，延長隨訪時間加以證實。 　　
　　本研究中，對于患者受傷時間的確認(rèn)依賴于患者主訴，而由于醫(yī)生病史采集原因，或是患者對之前的輕微外傷或輕微癥狀未予重視，導(dǎo)致終的受傷時間并不準(zhǔn)確。Kannus和J6zsa}33’對891組斷裂肌健進行組織學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)肌健內(nèi)部均存在退行性改變。Sher等’34I證實有34%的無癥狀患者存在肩袖撕裂由此可見，本文中急性、亞急性損傷的患者可能在受傷前即出現(xiàn)無癥狀的肩袖肌腿變性，甚至已經(jīng)出現(xiàn)撕裂。臨床中判斷撕裂的肩袖肌鍵在撕裂前是否存在變性比較困難，術(shù)前MRI提示肩袖肌肉組織嚴(yán)重脂肪浸潤可作為間接證據(jù)(本研究已將出現(xiàn)嚴(yán)重脂肪浸潤的患者排除)，但仍無法確認(rèn)變性或撕裂發(fā)生的具體時間。因此，本研究臨床部分的結(jié)果可能存在偏差，這也是本研究的不足之處。 　　
　　總之，本研究的結(jié)論說明巨大肩袖損傷在發(fā)牛脂肪浸潤和萎縮變性之前，在不同時點進行修復(fù)在動物實驗的組織學(xué)、生物力學(xué)及臨床治療效果方面均無明顯差異。手術(shù)治療可明顯改善患者的癥狀，獲得較好的效果。 　　
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