損傷控制復(fù)蘇在急性創(chuàng)傷性凝血病救治中的臨床研究

        凝血功能紊亂在嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)非常常見(jiàn)，Brohi[1]將此稱為急性創(chuàng)傷性凝血病( acute tramautic coagulopathy，ATC)，其與低體溫、酸中毒共同被稱為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的 “死亡三角”。Niles[2]研究表明，與不合并ATC的創(chuàng)傷患者相比，合并ATC時(shí)死亡率上升4~6倍。因此，在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入院開(kāi)始，就應(yīng)該立即啟動(dòng)糾正凝血機(jī)制異常、酸中毒及低體溫的復(fù)蘇方案。然而，傳統(tǒng)實(shí)行的積極/正壓液體復(fù)蘇方案僅限于著重強(qiáng)調(diào)對(duì)于代謝性酸中毒以及低體溫的糾正與預(yù)防，基本忽略了凝血機(jī)制異常的控制。針對(duì)這一情況，美國(guó)創(chuàng)傷外科醫(yī)師Holcomb在2006年，依據(jù)損傷控制外科(damage control surgery，DCS)理論，提出了損傷控制復(fù)蘇(damage control resuscitation，DCR)的概念。他強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在入院時(shí)，在立即給予損傷控制性手術(shù)控制出血及污染的同時(shí)，就應(yīng)同時(shí)處理凝血機(jī)制異常、代謝性酸中毒和低體溫。DCR認(rèn)為，血漿應(yīng)是恢復(fù)血容量的主要復(fù)蘇液體，并應(yīng)嚴(yán)格限制晶、膠體液的輸入，這種復(fù)蘇模式可以快速糾正凝血機(jī)制異常，大大提高復(fù)蘇成功率。我院急診外科自2011年6月以來(lái)，對(duì)于重癥創(chuàng)傷合并ATC患者，已開(kāi)展DCR模式復(fù)蘇的臨床療效研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

        1資料與方法

        1.1 一般資料：采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究方法，選擇自2011年6月~2013年6月我院急診外科收治的創(chuàng)傷合并ATC患者124例，其中男99例，女25例，年齡18~60歲，平均32.7 13.1歲。致傷原因：交通事故傷68例，高處墜落傷18例，擠壓傷14例，爆震傷13例，其他11例。以腹部創(chuàng)傷為主53例，以胸部創(chuàng)傷為主33例，以骨盆、四肢骨折為主21例，其他17例。按隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為三組：試驗(yàn)組1、試驗(yàn)組2和對(duì)照組。試驗(yàn)組1，輸注紅懸液(PRBC)與新鮮冰凍血漿( FFP)比例為1〖DK〗∶1，共42例;試驗(yàn)組2，輸注PRBC與FFP比例為3：1，共41例;對(duì)照組為傳統(tǒng)正壓液體復(fù)蘇組，共41例。三組均為創(chuàng)傷合并ATC患者，創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)≥25 分。ATC診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照Brithish blood Transfusion Service 在1994年發(fā)布的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即同時(shí)滿足凝血酶原時(shí)間(PT)>18 s，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT) >60s，凝血酶時(shí)間(TT)>15 s。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有嚴(yán)重肝病、腎病等慢性疾病患者;② 既往有慢性貧血患者。

        1.2 治療方法：三組患者在入院后均立即啟動(dòng)CRASH檢查程序，即依照循環(huán)功能、呼吸功能、腹部、脊柱、頭顱、骨盆、四肢、動(dòng)靜脈、神經(jīng)系統(tǒng)的順序全面系統(tǒng)進(jìn)行體查。立即心電監(jiān)護(hù)、心肺復(fù)蘇、維持循環(huán)功能;開(kāi)放氣道、通氣及給氧;大量補(bǔ)液抗休克;施以損傷控制性手術(shù)以控制致命的大出血。并立即采取各種復(fù)溫手段維持和恢復(fù)體溫：調(diào)定室溫在30℃以上，除去患者血染衣物并擦干全身，覆蓋加熱恒溫毯，液體輸入均由加熱控制輸液泵裝置加熱到40℃后連續(xù)供給。采用直腸內(nèi)置溫度探頭監(jiān)測(cè)患者體溫，目標(biāo)體溫設(shè)定在36.0~37.5℃。酸堿平衡監(jiān)測(cè)采用床旁血?dú)夥治鰞x，每隔2~4 h監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?次，代酸患者PH<7.2，即給予5%碳酸氫鈉液糾酸，維持PH值在7.35~7.45。 液體復(fù)蘇方案：試驗(yàn)組1采用按照1：1輸注PRBC和FFP，4 h內(nèi)連續(xù)輸注FFP400~800 ml，再輸PRBC2~4 U，重復(fù)此方案直至HB達(dá)到70~90 g/L。試驗(yàn)組2以3〖DK〗∶1輸注PRBC與FFP，4 h內(nèi)首先輸入FFP200~400 ml，再輸PRBC3~6 U，重復(fù)此方案直至HB達(dá)到70~90 g/L。對(duì)照組在2~4 h內(nèi)只輸注PRBC2~6 U，控制目標(biāo)HB在70~90 g/L。在三組患者中，對(duì)于輸注PRB C 和FFP后，平均動(dòng)脈壓不能維持在65 mm Hg以上者，繼續(xù)予以補(bǔ)充晶體與人工膠體(比例為2 〖DK〗∶1)，晶體液采用等滲鹽水或林格液，人工膠體選擇羥乙基淀粉溶液(HES或萬(wàn)汶)、低分子右旋糖酐，并根據(jù)需要微量泵注多巴胺5~20 μg/kg·min或去甲腎上腺素0.01~0 .5 μg/(kg·min)。上述三組患者在復(fù)蘇過(guò)程中要每天監(jiān)測(cè)1次TT、PT、APTT、FIB、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。 兩組患者的復(fù)蘇目標(biāo)為：體溫維持在36.0~37.5℃;心率≤130次/min;呼吸12~25次/分，血壓90/60 mm Hg以上;血氧飽和度95%以上;PH7.35~7.45;動(dòng)脈氧分壓60 mm Hg以上;二氧化碳分壓<50 mm Hg;尿量0.5~1 ml/kg.min。三組患者均在初步復(fù)蘇后即行DCS(如肝、脾破裂大出血和骨盆、股骨骨折大出血的介入栓塞等)，主要以控制致命的大出血為主要目標(biāo)，手術(shù)時(shí)間均限制在90 min內(nèi)。然后進(jìn)入急診ICU進(jìn)一步行復(fù)蘇，待酸堿平衡紊亂、低體溫以及凝血功能異常得到糾正后，再行二期確定性手術(shù)。

        1.3 觀察指標(biāo)：復(fù)蘇期間檢測(cè)每位患者術(shù)前及術(shù)后前3 d HB、TT、PT、APTT、FIB、INR，統(tǒng)計(jì)前4 d PRBC用量、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，取均值進(jìn)行組間比較三組休克糾正率、DIC發(fā)生率、28 d死亡率。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：計(jì)量數(shù)據(jù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x〖TX-*3〗±s)的形式表示，組間比較應(yīng)用完全隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析;計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)資料采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS for Windows 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再進(jìn)一步行組間兩兩比較。

        2結(jié)果
 

        2.1 三組患者一般資料比較：三組患者性別、年齡、損傷程度、休克程度、手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05 )，具有可比性，見(jiàn)表1。

        2.2 三組間凝血指標(biāo)的比較：三組間的TT、PT、APTT、FIB、INR在術(shù)前均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后前3天的兩組患者各項(xiàng)凝血指標(biāo)的改善試驗(yàn)組1優(yōu)于試驗(yàn)組2，兩個(gè)試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)過(guò)兩兩比較后，發(fā)現(xiàn)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(P均<0.05)。三組間前4 d PRBC用量和治療轉(zhuǎn)歸的比較：試驗(yàn)組1與試驗(yàn)組2的患者在前4 d內(nèi)PRBC的用量少于對(duì)照組，機(jī)械輔助通氣時(shí)間、ICU住院治療時(shí)間顯著短于對(duì)照組，4天內(nèi)休克糾正率明顯高于對(duì)照組，DIC發(fā)生率以及28天內(nèi)死亡率亦低于對(duì)照組(P均<0.05)，另外，試驗(yàn)組1的PRBC用量少于試驗(yàn)組2，試驗(yàn)組1的治療轉(zhuǎn)歸優(yōu)于試驗(yàn)組2(P均<0.05)。

        3討論
 

        全球每年約500萬(wàn)人死于創(chuàng)傷，占死亡總數(shù)的9%，創(chuàng)傷仍是人類(lèi)面臨的重大威脅。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者可伴低體溫、酸中毒、凝血障礙，三者之間相互影響，惡性循環(huán)，迅速促進(jìn)病情惡化，是死亡的重要因素。目前創(chuàng)傷患者救治普遍采用早期簡(jiǎn)化手術(shù)、復(fù)蘇和二期確定手術(shù)，即DCS 方案。傳統(tǒng)復(fù)蘇主要逆轉(zhuǎn)機(jī)體酸中毒和低體溫，新型復(fù)溫技術(shù)與設(shè)備的出現(xiàn)可使低體溫迅速得到控制;嚴(yán)重的酸中毒，可靜滴碳酸氫鈉糾正，如PH>7.2，可不必使用藥物，隨體溫與循環(huán)改善，可自行恢復(fù)。因此，酸中毒及低體溫的治療方法已相當(dāng)成熟。然而，針對(duì)凝血障礙的方案卻很少。雖然傳統(tǒng)復(fù)蘇方法對(duì)多數(shù)創(chuàng)傷患者有良好效果，但對(duì)ATC患者，其療效有限，因此，ATC是創(chuàng)傷復(fù)蘇的主要難題。 ATC由多因素造成，凝血因子過(guò)度消耗是其主要原因：組織損傷后，激活凝血反應(yīng)，消耗大量凝血因子與血小板。凝血系統(tǒng)過(guò)度激活又激發(fā)纖溶系統(tǒng)，進(jìn)一步消耗凝血因子，導(dǎo)致惡性循環(huán)。因此，ATC常在院前、尚未開(kāi)始液體復(fù)蘇時(shí)就已存在。同時(shí)，休克、低體溫、酸中毒、大量復(fù)蘇液體的稀釋作用等共同加重ATC。傳統(tǒng)的積極正壓液體復(fù)蘇方案認(rèn)為，創(chuàng)傷大出血后應(yīng)立即給予大量液體，“先晶后膠”，使血壓盡快恢復(fù)，保證重要臟器血供。但迅速大量的晶、膠體液輸入，必然導(dǎo)致血細(xì)胞及凝血因子稀釋?zhuān)又啬系K，降低組織氧供，加重低體溫與酸中毒。因此，傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇并未重視ATC的處理，并且直接加重ATC。 DCR則以血漿為主要復(fù)蘇液體，血漿是機(jī)體生理液體，富含凝血因子、免疫球蛋白及白蛋白，可迅速擴(kuò)充血容量、消除組織水腫。同時(shí)，補(bǔ)充PRBC、血小板、冷沉淀及重組VIIa等是防治ATC的有效方法。本研究表明，DCR組4 d內(nèi)PRBC用量、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、DIC 發(fā)病率及病死率均較對(duì)照組顯著降低，休克糾正率明顯升高。研究顯示，試驗(yàn)組術(shù)后的凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組1的4 d內(nèi)PRBC用量、機(jī)械通氣時(shí)間、IC U住院時(shí)間、DIC發(fā)病率及病死亡均較試驗(yàn)組2顯著降低，休克糾正率及凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果亦優(yōu)于試驗(yàn)組2。可能是由于試驗(yàn)組1采用1〖DK〗∶1輸注PRBC和FFP，與試驗(yàn)組2相比，補(bǔ)充了更多凝血因子、FIB等凝血物質(zhì)，更好改善了凝血功能，糾正了ATC。同時(shí)補(bǔ)充了更多的免疫球蛋白及白蛋白，增加了機(jī)體抵抗力，更好的維持血管膠體滲透壓，快速有效糾正休克。而休克的快速糾正又進(jìn)一步減少晶、膠體液的輸入，間接避免稀釋性凝血障礙，減少出血量及 PRBC用量，縮短輔助通氣和ICU住院時(shí)間，降低DIC發(fā)病率及死亡率。針對(duì)DCR對(duì)于ATC的研究，近年來(lái)報(bào)道較多，Como[4]等研究發(fā)現(xiàn)，輸入PRBC 10 U的創(chuàng)傷患者死亡率可達(dá)39 %，這一結(jié)果與本研究一致，對(duì)照組中僅輸入PRBC，平均輸入量在10 U以上，死亡率為43.9 % ，這可能與PRBC中不含或僅含少量凝血因子，大量輸入后凝血因子稀釋?zhuān)绊懩δ?。Du chesne[5]研究認(rèn)為，PRBC與FFP按3〖DK〗∶1輸注比1〖DK〗∶1組輸注組，其ICU 住院時(shí)間延長(zhǎng)了10 d(P<0.05)，兩組病死率分別為40%和28%(P<0.05)，說(shuō)明1 〖D K〗∶1輸入PRBC與FFP組可縮短ICU住院時(shí)間，并降低死亡率，此外，在Holcomb[6]和Borgman[7]的研究中，亦有相似結(jié)論。綜上所述，在ATC入院一開(kāi)始，就應(yīng)啟動(dòng)DCR方案，重視凝血障礙的處理，盡早輸注血漿與紅細(xì)胞，糾正凝血機(jī)制異常、低體溫及酸中毒，從而提高ATC患者復(fù)蘇成功率。目前復(fù)蘇時(shí)輸注PRBC與FFP的比例為1:1。是否存在更為適當(dāng)?shù)妮斪⒈壤€需要臨床進(jìn)一步研究。

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        [收稿日期：2013-10-18編校：李曉飛]