關(guān)節(jié)鏡下“人”字縫線固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折

PCL脛骨止點撕脫骨折的發(fā)生率逐年升高，多見于摩托車駕駛員的“擋板傷”、膝關(guān)節(jié)極度屈膝損傷等，傷后若處理不合理，往往會殘留PCL松弛，造成脛骨平臺后向不穩(wěn)，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能。盡管已有文獻(xiàn)[3-6]報道了多種治療方法，包括石膏制動、胭窩后方切開復(fù)位內(nèi)固定及關(guān)節(jié)鏡下縫合固定等，但尚無一種可重復(fù)性高、療效確定及手術(shù)微創(chuàng)的技術(shù)得以推廣。PCL脛骨止點撕脫骨折與PCL實質(zhì)部分損傷帶來的功能障礙相同，在手術(shù)適應(yīng)證的選擇方面也同樣具有爭議。有學(xué)者[7-8]提出撕脫骨折塊的移位>10mm是手術(shù)治療的指征，<10mm則可以選擇保守治療。但是PCL松弛帶來的關(guān)節(jié)損害不可忽視，尤其是髕股關(guān)節(jié)壓力增加，會帶來軟骨損害、慢性膝前痛等癥狀。目前關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以微創(chuàng)、簡單、快速地處理此類骨折，手術(shù)指征應(yīng)更寬，Zhao等[3]提出撕脫骨折塊移位>5mm則需要手術(shù)治療。此類損傷保守治療失敗率高，可能與PCL脛骨止點的特殊 解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。PCL脛骨止點是一個跨后關(guān)節(jié)囊的止點結(jié)構(gòu)，一部分在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，另一部分在關(guān)節(jié)囊外，這導(dǎo)致骨折塊間常常有軟組織嵌入，影響復(fù)位。Kocher等[9]報告在Meyers-McKeever分型為Ⅱ型的撕脫骨折中，軟組織嵌入率達(dá)26.1%；而在Ⅲ型撕脫骨折中軟組織嵌入率為64.9%。再者，由于患者傷后采用平臥位患肢固定，重力下脛骨平臺相對于股骨的后墜增加了骨折塊的張力，而一個角度合理、后托力量充分的石膏托或支具固定在實際操作中很難實現(xiàn)，這將導(dǎo)致骨折塊不穩(wěn)定或分離增加。相對于切開復(fù)位固定，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定有其獨特的優(yōu)勢，既可以減少胭窩區(qū)域操作帶來的神經(jīng)血管損傷，又可避免胭窩切口瘢痕及其帶來的牽拉感，還可以同時處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)合 并損傷而不需要變換體位，且微創(chuàng)切口更美觀、愈合更快。相對于螺釘固定，縫線固定可以避免體內(nèi)金屬固定物的置入，患者更容易接受，一旦出現(xiàn)骨折不愈合、韌帶松弛而需要行PCL重 建手術(shù)時，不會有金屬螺釘阻擋脛骨骨道的鉆制。對于不適合螺釘固定的小骨折塊，關(guān)節(jié)鏡下縫線捆扎固定更具優(yōu)勢。自1995年Littlejohn和Geissler[10]報告關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮固 定PCL脛骨止點撕脫骨折以來，很多學(xué)者在探索鏡下的治療方法，如Kim等[11]采用后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)輔助入路，縫線穿韌帶止點后雙骨道固定，但手術(shù)操作復(fù)雜，需要很長的學(xué)習(xí)曲線。Gui等[12]采用雙后內(nèi)側(cè)入路單骨道栓樁固定，但是經(jīng)骨床的骨道減少了骨折復(fù)位后的接觸面積，影響了骨折愈合。本組有2例患者出現(xiàn)脛骨平臺后向移位>5mm，分析原因可能是由于縫線對脛骨隧道產(chǎn)生了切割效應(yīng)，導(dǎo)致復(fù)位丟失，尤其是在老年女性患者伴有骨質(zhì)疏松時（本組2例患者均為女性，分別為55、57歲）。在隨訪中，我們觀察到骨折處骨痂生長較大，可能與縫線固定是彈性固定有關(guān)，骨折塊在膝關(guān)節(jié) 活動時的微動刺激了骨痂生長。采用本術(shù)式的優(yōu)點和要點：①采用“人”字縫線來固定，避免了關(guān)節(jié)鏡下多次穿韌帶縫合的技術(shù)操作瓶頸。操作中將“人”字縫線的第1個線結(jié)盡量貼近骨折塊；骨折塊越大，越需要多打結(jié)來延長縫線臂，達(dá)到更好的加壓目的。②采用雙骨道固定，不影響骨折塊的接觸面積，雙縫線臂加壓固定可以有效 控制旋轉(zhuǎn)。操作中應(yīng)將2個骨道間距拉開，且遠(yuǎn)離脛骨骨折床，這樣可以減少縫線切割骨道，更有利于控制旋轉(zhuǎn)。③雙內(nèi)側(cè)入路可以簡化操作，操作過程不用頻繁切換入路。操作中應(yīng)該將 高內(nèi)側(cè)入路盡量高一些，這樣有利于作為操作入路清理骨折遠(yuǎn)端，且作為觀察入路時不會干擾到低內(nèi)側(cè)入路的操作。④當(dāng)一次縫線固定效果不理想時，可以再次使用二次縫線固定，以增 加固定強度。當(dāng)骨質(zhì)較疏松時，可以在脛骨前方增加紐扣或Endobutton鈦板來提高固定強度，減少切割。⑤為了減少縫線切割與微動的發(fā)生，尤其是對于骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)該適當(dāng)延長術(shù)后制動時間。 綜上所述，在關(guān)節(jié)鏡下操作技術(shù)和縫合技術(shù)飛速發(fā)展的現(xiàn)今，PCL脛骨止點撕脫骨折的治療應(yīng)該更積極地追求解剖復(fù)位，“人”字縫線復(fù)位固定可以取得良好的療效，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

 [1] Torisu T. Avulsion fracture of the tibial attachment of the posterior cruciate ligament. Indications and results of delayed repair[J]. Clin Orthop Relat Res, 1979(143): 107-114.
[2] Shelbourne KD, Davis TJ, Patel DV. The natural history of acute,isolated, nonoperatively treated posterior cruciate ligament injuries.A prospective study[J]. Am J Sports Med, 1999, 27(3): 276-283,
[3] Zhao J,He Y,Wang J.Arthroscopic treatment of acute tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament with suture fixation technique through Y-shaped bone tunnels[J].Arthroscopy, 2006.22(2): 172-181. DOI: 10. 1016/j. arthro. 2005. 10. 020.
[4] Sasaki SU, da Mota e Alhuquerque RF, Amatuzzi MM, et al.Open screw fixation versus arthroscopic suture fixation of tibial posterior cruciate ligament avulsion injuries: a mechanical comparison[Jl .Arthroscopy, 2007, 23(11): 1226-1230. DOI: 10. 1016/j. arthro2007. 06. 012.
[5] Jazayeri SM, Esmaili Jah AA, Karami M.A safe postero-medial approach to posterior cruciate ligament avulsion fracture[J]. Knee Sur!Sports Traumatol Arthrosc, 2009, 17(3): 244-247. DOI: 10. 1007s00167-008-0665-0.
[6] Horas U,Meissner SA, Heiss C,et al.Arthroscopic fixation of posterior cruciate ligament avulsion fractures: a new minimally invashe technique[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2010, 18(6):781-783. DOI: 10. 1007/s00167-009-0937-3.
[7]趙金忠，何耀華，王建華．關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)雙后內(nèi)側(cè)入路治療急性后十字韌帶脛骨止點撕脫骨折[J]．中華骨科雜志，2005, 25(l l： 16-20. DOI: 10. 3760/j. issn: 0253-2352. 2005. 01. 004.Zhao JZ, He YH, Wang JH. Arthroscopic treatment of acute tibial insertion avulsion fracture of posterior cruciate ligament through double posteromedial portal and "Y" shaped bony tunnel [J]. Chin J Orthop, 2005, 25 (1): 16-20. DOI: 10. 3760/j. issn: 0253-2352.2005. 01. 004.
[8] Wind WM Jr, Bergfeld JA, Parker RD. Evaluation and treatment of posterior cruciate ligament injuries: revisited[J]. Am J Sports Med.2004, 32(7): 1765-1775. D01:10.1177/036354650427048.
[9] Koc,her MS, Micheli U, Gerbino P,et al.Tibial eminence fracturff in children: prevalence of meniscal entrapment[J]. Am J Sports Med
2003, 31(3): 404-407.
[10] Littlejohn SG, Geissler WB. Arthroscopic repair of a posterior cruciate ligament avulsion[J]. Arthroscopy, 1995, 11(2): 235-238.
[11] Kim SJ, Shin SJ, Cho SK, et al.Arthroscopic suture fixation for bony avulsion of the posterior cruciate ligament[J]. Arthroscopy, 2001, 17(7): 776-780. DOI: 10.1053/jars.2001.22392.
[12] Cui J,Wang L,Jiang Y,et al.Single-tunnel suture fixation of posterior cruciate ligament avulsion fracture[J]. Arthroscopy