腦出血屬臨床常見病、多發(fā)病，是指多種原因?qū)е履X血管破裂而引起的腦實(shí)質(zhì)出血。腦水腫是腦出血后必然出現(xiàn)的病理生理過程，是導(dǎo)致腦出血后“二次腦損傷”的重要原因。
為促進(jìn)腦出血后腦水腫的規(guī)范管理、提高腦出血后腦水腫救治效果，陜西省保健協(xié)會神經(jīng)外科專業(yè)委員會特組織國內(nèi)神經(jīng)外科專家并結(jié)合現(xiàn)有研究成果、新文獻(xiàn)報道等撰寫了《腦出血后腦水腫管理專家共識》，供臨床參考。
腦出血后腦水腫的診斷
目前，國內(nèi)外尚無或權(quán)威的腦出血后腦水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)或指南，一般應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及臨床分期等進(jìn)行診斷。
臨床表現(xiàn)
腦出血后腦水腫常會引發(fā)或加劇顱內(nèi)壓增高，患者主要臨床表現(xiàn)多與原發(fā)病臨床表現(xiàn)重疊并可導(dǎo)致原發(fā)病臨床表現(xiàn)進(jìn)一步加重，因此腦出血后癥狀逐漸惡化者應(yīng)考慮腦水腫。
? 顱內(nèi)壓增高癥狀 持續(xù)性顱內(nèi)壓增高典型表現(xiàn)為頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、嗜睡甚至昏迷，眼底檢查可見視乳頭水腫，早期可出現(xiàn)脈搏及呼吸頻率減慢、血壓升高等代償性表現(xiàn)，腦水腫及顱內(nèi)壓增高持續(xù)進(jìn)展、惡化則可誘發(fā)腦疝。
? 腦刺激或損傷癥狀 局限性腦水腫多發(fā)生于局部腦挫裂傷病灶或血腫周圍，常表現(xiàn)為癲癇及癱瘓，腦水腫范圍擴(kuò)大并波及語言運(yùn)動中樞則可引起失語癥。
? 其他 腦出血后隨著腦水腫逐漸擴(kuò)大并擠壓、損傷額葉、顳葉、腦干等，部分患者還可出現(xiàn)精神癥狀、中樞性發(fā)熱、腦神經(jīng)功能障礙、免疫功能及內(nèi)分泌系統(tǒng)異常等。
影像學(xué)檢查
? CT：主要表現(xiàn)為腦回變粗、腦溝變淺、腦實(shí)質(zhì)密度降低，伴有出血者腦實(shí)質(zhì)密度可出現(xiàn)不同程度增高，腦水腫嚴(yán)重并導(dǎo)致腦室受壓時可見腦疝形成。
? MRI：腦水腫細(xì)胞內(nèi)和/或細(xì)胞外水分增加可導(dǎo)致腦組織縱向弛豫和橫向弛豫時間不同程度延長，因此T2WI呈高信號，T1WI呈低信號，其中前者表現(xiàn)較為突出，伴有出血者會隨時間推移而表現(xiàn)出混雜信號；顱腦MRI檢查在明確腦水腫部位、大小、數(shù)目、診斷原發(fā)病及與其他疾病進(jìn)行鑒別診斷、觀察腦疝形成及腦組織損傷程度方面較CT更具優(yōu)勢。
臨床分期
腦出血后1～2h即可出現(xiàn)腦水腫，48h左右達(dá)到高峰，持續(xù)3～5d后逐漸減輕，可持續(xù)2～3周或更長時間。
臨床上可分3期：
（1） 一期（發(fā)病6h內(nèi)），又稱代償期，屬腦水腫早期，血凝塊回縮、血漿蛋白滲出、流體靜壓升高，此時即使經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查考慮為腦水腫，但患者除原發(fā)病臨床表現(xiàn)及輕微頭痛、惡心外，尚無顱內(nèi)壓增高等腦水腫典型癥狀；
（2） 二期（發(fā)病6h～2d），又稱顱內(nèi)壓增高期，屬失代償期，屬腦水腫中期，患者出現(xiàn)典型顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，并伴有意識障礙，但尚無腦疝形成或昏迷；
（3） 三期（發(fā)病2d后），又稱危重期，屬腦水腫終末期，患者出現(xiàn)腦疝、昏迷及生命危象，若未得到及時、有效治療則預(yù)后多不良。
腦出血后腦水腫的治療
治療原則
腦出血后腦水腫的治療原則為盡快清除引起腦水腫的原因及腦出血后血腫，解除壓迫；有效抑制腦組織水分滲入并促進(jìn)其析出，盡快修復(fù)受損腦功能；維持生命體征平穩(wěn)和水、
電解質(zhì)平衡。
西醫(yī)治療
目前臨床上常用的腦出血后腦水腫治療藥物包括脫水劑和β-七葉皂苷鈉，其中脫水劑包括甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白及高滲鹽水等，各藥物作用特點(diǎn)、適應(yīng)證、用量用法及不良反應(yīng)等詳見表1。
? 脫水劑
·甘露醇 20%甘露醇是臨床治療腦出血后腦水腫的高滲性組織脫水劑，注射后20min患者顱內(nèi)壓可降低50%，2～3h達(dá)到強(qiáng)脫水效果，作用效果可維持4～6h。
應(yīng)避免大劑量長期使用20%甘露醇，序貫使用20%甘露醇聯(lián)合甘油果糖、吡拉西坦（后期可單獨(dú)使用） 和/或利尿劑等，以減少20%甘露醇用量，減輕其對腎功能及電解質(zhì)的影響，避免顱內(nèi)壓反跳等。
·甘油果糖 甘油果糖的滲透壓是人血漿的7倍，其脫水效果已得到。甘油果糖脫水降顱內(nèi)壓起效緩慢，但作用持續(xù)時間長達(dá)8～12h，不會引起電解質(zhì)紊亂或顱內(nèi)壓反跳等，因此更適用于腦出血后輕度腦水腫、重度腦水腫恢復(fù)期及伴有腎功能不全者，常與20%甘露醇等交替使用。
·呋塞米 可有效抑制腎單位髓袢粗段升支對Na+、Cl-的重吸收，具有強(qiáng)效利尿作用，同時可抑制脈絡(luò)叢腦脊液生成，常用于腦出血后腦水腫的輔助脫水，但其脫水作用有限，常需與20%甘露醇聯(lián)用，應(yīng)用過程中需注意補(bǔ)鉀以防止低鉀血癥。
·白蛋白 白蛋白屬膠體脫水劑，與甘露醇相比，脫水作用緩慢，但其脫水作用可靠而持久，一方面，其可通過升高血漿膠體滲透壓而清除透過殘破血-腦脊液屏障的較大分子物質(zhì)，進(jìn)而有效析出腦中水分并降低顱內(nèi)壓；另一方面，其還能通過與血液中部分金屬離子結(jié)合而抑制腦內(nèi)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和/或氧化反應(yīng)，進(jìn)而減輕氧自由基對神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的損傷。
·高滲鹽水 濃度>0.9%的氯化鈉溶液即為高滲鹽水，其用于腦出血后腦水腫脫水治療的有效性及持久性均強(qiáng)于20%甘露醇，部分使用20%甘露醇治療后效果不佳者改用高滲鹽水治療仍有效。
臨床常用高滲鹽水濃度為3.0%和7.5%，一般是小劑量應(yīng)用，但高滲鹽水治療腦出血后腦水腫的佳劑量、適療程及如何有效防止靜脈炎、電解質(zhì)紊亂、心功能不全、顱內(nèi)壓反跳等尚需進(jìn)一步深入探討。
? β-七葉皂苷鈉
β-七葉皂苷鈉含多酯鍵三萜皂苷，可有效促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)醇分泌并影響前列腺素代謝，具有抗炎、減少滲出、促進(jìn)靜脈血及淋巴回流、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用，用于治療腦出血后腦水腫作用持久而穩(wěn)定，不易引起顱內(nèi)壓反跳、水鹽代謝紊亂及腎功能損傷等；此外，β-七葉皂苷鈉還能通過清除自由基而有效促進(jìn)腦功能恢復(fù)，通過抑制血腫周圍AQP-4的表達(dá)而抑制毛細(xì)血管水分滲出，進(jìn)而減輕腦水腫。
? 亞低溫治療
亞低溫治療可通過降低腦血流量而減少腦出血后腦組織水分滲入，降低腦細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞代謝率、耗氧量并增強(qiáng)其耐缺氧能力，進(jìn)而減輕腦水腫、促進(jìn)血-腦脊液屏障修復(fù)、緩解細(xì)胞內(nèi)酸中毒、抑制腦損傷后內(nèi)源性炎性因子白三烯B4的合成及釋放。亞低溫治療通常將溫度控制在34～35℃，可配合
冰帽進(jìn)行顱腦局部降溫。
? 高壓氧治療
高壓氧治療有利于消除腦水腫，常作為腦出血后腦水腫的輔助治療措施。一般情況下，腦出血后2～3d即可行高壓氧治療，高壓氧艙壓力通常為0.20～0.25mPa，加壓30min，穩(wěn)定吸氧60min，減壓30min，1次/d，10d為1個療程。
? 減壓性手術(shù)治療
對于嚴(yán)重的頑固性腦出血后腦水腫，經(jīng)保守治療無效或效果不理想者可考慮行減壓性手術(shù)治療，如腦脊液引流術(shù)、顳肌下或大骨瓣減壓術(shù)等，多數(shù)患者術(shù)后預(yù)后良好。
? 其他
近年來，隨著對腦水腫發(fā)生機(jī)制的基礎(chǔ)研究及臨床研究不斷深入，臨床上出現(xiàn)了眾多腦出血后腦水腫治療藥物，如凝血酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、MMPs抑制劑、氧自由基清除劑、腦代謝保護(hù)劑、抗炎治療、興奮性氨基酸拮抗劑、補(bǔ)體抑制劑、細(xì)胞因子拮抗劑、AQP-4激活與抑制劑、酶屏障抑制劑、血管內(nèi)皮生長因子抑制劑等，其他療法還有抑制紅細(xì)胞降解產(chǎn)物毒性、神經(jīng)內(nèi)分泌治療、神經(jīng)干細(xì)胞移植及基因治療等。
中醫(yī)治療
西醫(yī)治療過程中降顱內(nèi)壓、調(diào)整血壓、活血及止血等措施間有時存在矛盾，如腦出血后腦水腫合并腦缺血時，單純治療腦水腫和腦缺血可能會加重腦出血等，臨床常需配合中醫(yī)治療，一般采用活血化瘀類中藥，典型代表藥物為腦血疏口服液。
腦血疏口服液可有效改善腦微循環(huán)障礙，有利于促進(jìn)神經(jīng)元及其功能恢復(fù)，因此可用于治療腦出血后腦水腫和腦缺血。此外，由于顱腦手術(shù)患者術(shù)后會有瘀血?dú)埩?、腦水腫甚至滲血，因此，腦血疏口服液也可用于顱腦術(shù)后的治療。發(fā)病24～48h后使用腦血疏口服液是安全和適宜的，常用劑量為10ml/次，3次/d，口服或鼻飼，30d為1個療程。
以上內(nèi)容來源：《腦出血后腦水腫管理專家共識》專家組.腦出血后腦水腫管理專家共識.實(shí)用心腦肺血管病雜志.2017,25（8）:1-6.
