醫(yī)改兩條腿走路的五個(gè)方向醫(yī)改兩條腿走路的五個(gè)方向

中國醫(yī)療改革一路走來，似乎離出發(fā)時(shí)的初衷漸行漸遠(yuǎn)。政府滿意、社會(huì)滿意、醫(yī)務(wù)人員滿意的宏偉目標(biāo)仍然沒有實(shí)現(xiàn)。如何破解醫(yī)改難題，真正做到三個(gè)滿意，真正解決所謂“看病難、看病貴”痼疾，真正緩和劍拔弩張的醫(yī)患關(guān)系，我們需要的是兩條腿走路，兩腿都有力。

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)兩條腿走路

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵點(diǎn)是“基本”，只能針對廣大民眾“兜底的”醫(yī)療需求，即首先滿足常見病、多發(fā)病和慢性病的醫(yī)療保障（中低收入人群更要作為主要的服務(wù)對象），對于大病、重病、罕少見病，則必須實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，而超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療需求應(yīng)主要由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋，所以要大力扶持和發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，鼓勵(lì)和引導(dǎo)有一定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和支付能力的人群自行購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

醫(yī)保資金的短缺將是一個(gè)長期的過程，因?yàn)榛踞t(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平永遠(yuǎn)也趕不上醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，更趕不上人民群眾對健康的追求和關(guān)注。現(xiàn)在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展滯后，一是與民眾的商保意識薄弱有關(guān)，一部汽車每年的保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)千乃至上萬，大家也并不驚訝，而若是勸他買個(gè)幾千元的商業(yè)醫(yī)保很多人就心生不爽了；二是與保險(xiǎn)公司的理賠程序繁瑣和拖拉有關(guān)，保險(xiǎn)公司的誠信度還有待提升，理賠流程也應(yīng)該持續(xù)優(yōu)化；三是商業(yè)醫(yī)保計(jì)劃的“菜單”不夠豐富，保險(xiǎn)公司應(yīng)在大數(shù)據(jù)支撐下設(shè)計(jì)出多樣化的保險(xiǎn)計(jì)劃，供不同的人群選擇。曾經(jīng)有人在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)文，一個(gè)中產(chǎn)敵不過一場大病，因病致貧、因病返貧，分分鐘把你打回原形，而保險(xiǎn)是化解風(fēng)險(xiǎn)的途徑，所以發(fā)展符合國情民情的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)須盡快推動(dòng)。

2、基本醫(yī)療與高端及特需醫(yī)療兩條腿走路

現(xiàn)在所謂的“看病難、看病貴”實(shí)際上是資源錯(cuò)配造成的結(jié)果，不管大病小病都要去大醫(yī)院、看大專家，不管需要不需要都想用好材料、選高價(jià)藥，必然會(huì)造成供求失衡。如果市場上有多樣化的醫(yī)療供給，大眾也能夠理性地選擇差異化的服務(wù)，則“看病難、看病貴”問題可以大部化解。

還有一個(gè)口號是“醫(yī)療的同質(zhì)化”，這是一個(gè)過于理想化的良好愿望，但實(shí)際上可能永遠(yuǎn)無法實(shí)現(xiàn)，人才、設(shè)備、技術(shù)、管理各個(gè)要素不可能的平均分配，技術(shù)、服務(wù)、價(jià)格也不可能完全的“同質(zhì)化”。事實(shí)上如果供給充分、競爭有序，病人會(huì)自行選擇敏感項(xiàng)和優(yōu)先級，就像高鐵有人坐，綠皮火車也沒空著。

現(xiàn)在有一個(gè)業(yè)務(wù)是有公司專門安排人們?nèi)ゾ惩饪床〉?，既耗費(fèi)精力，又浪費(fèi)財(cái)力，那是因?yàn)樗麄兊尼t(yī)療需求在國內(nèi)暫時(shí)不能得到滿足，所以就“外向型”發(fā)展了。適當(dāng)發(fā)展高端及特需醫(yī)療，可以滿足人們差異化的醫(yī)療需求，既能提高國內(nèi)醫(yī)療水平，又能減少資金外流，網(wǎng)傳外資辦醫(yī)的風(fēng)口已來，20家美國醫(yī)院正在或打算進(jìn)軍中國市場，與其讓病人遠(yuǎn)渡重洋疲于奔波，不如讓“洋醫(yī)生”來華執(zhí)業(yè)，還能給國家上繳利稅。

3、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩條腿走路

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)曾經(jīng)在保障人民健康的偉大事業(yè)中做出過巨大的貢獻(xiàn)，將來也仍然要作為衛(wèi)生事業(yè)的重要力量。但是隨著社會(huì)的發(fā)展，單純依靠公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)不可能滿足人民健康的巨大需求，即使現(xiàn)有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)擴(kuò)張，也不可能包攬所有的醫(yī)療服務(wù)。鼓勵(lì)非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，一來可以提供多樣化的醫(yī)療服務(wù)，滿足更多民眾差異化的醫(yī)療需求；二來可以與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成良性競爭，促進(jìn)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)秩序的重構(gòu)。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)將在維護(hù)人民健康方面發(fā)揮著越來越重要的作用，這是不可回避的事實(shí)和不可阻擋的趨勢，如何引導(dǎo)和管理非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)則是另外一個(gè)話題了。

4、即時(shí)醫(yī)療與預(yù)約醫(yī)療兩條腿走路

國內(nèi)的看病還是“太方便”了，醫(yī)院的大門是永遠(yuǎn)敞開的，無假日醫(yī)院也是很多醫(yī)院的宣傳亮點(diǎn)，逐級轉(zhuǎn)診的制度還沒有得到嚴(yán)格執(zhí)行，很多人對預(yù)約看病不適應(yīng)、不習(xí)慣，看病的隨意性很強(qiáng)，“我病我有理，來了就是客”。這不僅會(huì)造成醫(yī)療秩序的混亂，也會(huì)增加很多無謂的醫(yī)療需求，使本來緊張的醫(yī)療資源雪上加霜，耗時(shí)更多，花費(fèi)更多，加劇了所謂的“看病難、看病貴”。

除了急診，其他的大部分病人如果能夠?qū)嵭蓄A(yù)約醫(yī)療，醫(yī)院里熙熙攘攘、人頭攢動(dòng)的狀況將大有改觀，如果病人在醫(yī)院的平均滯留時(shí)間減少一半，就醫(yī)體驗(yàn)也會(huì)截然不同。

認(rèn)真想一想，一些歐美國家的預(yù)約醫(yī)療制度有一個(gè)隱性的“好處”，就是部分過度的醫(yī)療需求被過濾和抑制了，因?yàn)橛行┎∫煌暇屯稀皼]”了、拖“好”了，延遲滿足會(huì)消滅部分需求，這是無需證明的經(jīng)濟(jì)學(xué)常識。舉個(gè)例子，遇到頭痛病人醫(yī)生常常會(huì)建議做一個(gè)CT或磁共振檢查，如果能夠即刻檢查，大多數(shù)病人還是愿意接受的，但如果預(yù)約兩三周以后再做，可能遵醫(yī)率連一半都不到了，因?yàn)橛行┘膊扇軙r(shí)間可能已經(jīng)自愈了。

5、醫(yī)療與預(yù)防兩條腿走路

現(xiàn)在的醫(yī)保支付是一個(gè)鼓勵(lì)花錢的系統(tǒng)，而不是一個(gè)鼓勵(lì)省錢的系統(tǒng)，如大多數(shù)省市在門診看病時(shí)不予報(bào)銷，只有住院才可以按一定比例報(bào)銷，會(huì)算賬的人都知道，如果門診花費(fèi)過大（超過一個(gè)臨界值）就不如住院來得“劃算”，這無疑會(huì)增加一些不必要的住院需求。

不管是按項(xiàng)目付費(fèi)還是單病種付費(fèi)，只有發(fā)生了醫(yī)療服務(wù)才會(huì)得到部分補(bǔ)償，而如果一個(gè)人十年沒有住院，他就不能從醫(yī)?；鹄铽@得任何補(bǔ)償或激勵(lì)。其實(shí)車險(xiǎn)費(fèi)率政策是個(gè)很好的示范，如果交了保費(fèi)在保險(xiǎn)時(shí)段沒有理賠事項(xiàng)，則會(huì)有一定獎(jiǎng)勵(lì)或次年降低續(xù)保費(fèi)率，所以一些小擦小碰的交通事故當(dāng)事人往往都不報(bào)保險(xiǎn)。如果這次修車300元就可以解決，而不報(bào)保險(xiǎn)明年會(huì)減免800元保費(fèi)，“理性的經(jīng)濟(jì)人”都會(huì)自掏腰包去修車而不會(huì)給保險(xiǎn)公司添麻煩，不得不說這是一個(gè)“符合人性”的設(shè)計(jì)。

醫(yī)保支付改革也要轉(zhuǎn)變思路了，比如說，連續(xù)兩年沒花醫(yī)保的錢是否可以減少以后年度的醫(yī)保繳費(fèi)額度？甚至沒有發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的人是否可以報(bào)銷部分健身費(fèi)、體育器材費(fèi)？發(fā)動(dòng)群眾自覺自愿地為醫(yī)保省錢，而不是讓人們都覺得醫(yī)保的錢不花白不花。

大家都知道預(yù)防重于治療的道理，投入在預(yù)防上的一元錢可以節(jié)省后期醫(yī)療費(fèi)用至少八元（數(shù)據(jù)不一，這里選的是保守的說法了）。如何在支付制度上貫徹“預(yù)防優(yōu)先”的理念是值得認(rèn)真探索的，不能認(rèn)為醫(yī)保的錢只能花在看病上，其實(shí)醫(yī)保的錢應(yīng)該圍繞著人群的健康來統(tǒng)籌使用，只要是有利于人群健康的做法，只要是能夠節(jié)省醫(yī)療費(fèi)支出的措施，都應(yīng)該受到政策上的鼓勵(lì)甚至經(jīng)濟(jì)上的獎(jiǎng)勵(lì)。