超150家藥店涉案！央視曝光騙保產(chǎn)業(yè)鏈

日前，江蘇省鎮(zhèn)江市公安局披露了一起利用醫(yī)保報銷比例差價倒賣藥品的特大醫(yī)保詐騙案。

騙保產(chǎn)業(yè)鏈浮出水面

據(jù)江蘇警方披露，2020年7月，鎮(zhèn)江市醫(yī)保局常態(tài)巡查，發(fā)現(xiàn)個別參保人員存在異常開藥情況，懷疑有騙取醫(yī)?；饐栴}，經(jīng)調(diào)查，一對夫妻許某和江某開藥行為明顯異常。調(diào)查這對夫妻的病史后發(fā)現(xiàn)，女方身體沒有什么基礎(chǔ)疾病，男方有一些高血壓、糖尿病癥狀。但是他們在各家醫(yī)院，包括醫(yī)保的定點機(jī)構(gòu)所開具的藥品種類五花八門，而且數(shù)量繁多，通過多跑幾個門診科室、多跑幾家醫(yī)院的方式，螞蟻搬家式地積累藥品。

經(jīng)過連續(xù)多日的偵查，警方發(fā)現(xiàn)這是一條盤根錯節(jié)的黑色騙保產(chǎn)業(yè)鏈，分為開藥人、藥販、中間商、藥店4個環(huán)節(jié)。團(tuán)伙內(nèi)部組織嚴(yán)密、分工明確，藥販組織開藥人多開、虛開藥品，收購后賣給中間商，中間商再以遠(yuǎn)低于市場的價格將藥品賣給藥店，經(jīng)層層倒賣牟取暴利。

以某種醫(yī)保目錄甲類藥品為例，其單價為100元，刷醫(yī)?？▋H需付10元就可買到，開藥人隨后將藥品以40元的價格轉(zhuǎn)賣給藥販子，藥販子再以55元的價格轉(zhuǎn)賣給中間商，中間商以70元的價格賣給藥店，藥店則按照100元的零售價將藥賣出去。

案中的中間商陳某原是一家醫(yī)藥公司的銷售員，工作多年積累了不少藥店資源，2014年他偶然間發(fā)現(xiàn)了通過多開、虛開藥品欺詐醫(yī)保基金來獲利的途徑，于是，陸續(xù)糾集了20余名藥販開始在全國各地收藥。

經(jīng)過五個多月的偵查，鎮(zhèn)江警方基本查明這是一個涉及蘇、皖、魯、豫等11個省市的黑色騙保產(chǎn)業(yè)鏈，警方初步查明，全國至少150余家藥店涉案，全國多省市至少800余人涉案。

多數(shù)流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)藥店

如今，非法倒賣醫(yī)保藥品已成為一條產(chǎn)業(yè)鏈，在利益誘惑下，一些患者用醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)院套取藥品，出來后直接賣給藥販子。其中大量回收來的藥品，通過“上家”流向外地特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)的小診所、小藥店，以及部分民營醫(yī)院和藥房，對民眾健康造成威脅。當(dāng)中，城鄉(xiāng)接合部和農(nóng)村地區(qū)零售藥店則容易成為這類藥品的流向終端。

在10月8日公安部舉行的新聞發(fā)布會上，公安部食品藥品犯罪偵查局二級巡視員許成磊表示，當(dāng)前非法經(jīng)營醫(yī)?；厥账幤贩缸锷姘杆幎酁槁约膊∮盟帲兴幾⑸湟?、中藥材特別是單體價格較高的滋補(bǔ)中藥材也占有一定的比例。

針對此類犯罪特點，公安部部署全國公安機(jī)關(guān)深入開展“昆侖”行動，實施“全要素、全環(huán)節(jié)、全鏈條”依法打擊。據(jù)統(tǒng)計，2021年以來，各地公安機(jī)關(guān)食藥偵部門共偵破非法經(jīng)營醫(yī)保藥品案件300余起，抓獲犯罪嫌疑人1000余名，涉案金額11.6億余元。

為遏制倒賣藥品騙取醫(yī)?；鸬男袨椋瑥脑搭^上防范治理非法倒賣藥品，醫(yī)保部門也使出了“渾身解數(shù)”。福建廈門就下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)藥品包裝處置工作的通知》，要求全市各醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保證藥品安全有效的前提下，將藥品包裝進(jìn)行“拆零毀形”處置，防止不法分子利用收購的藥品、空藥盒，將假藥、過期藥、變質(zhì)藥、失效藥等進(jìn)行倒買倒賣。

包裝被毀形后，藥品就無法回收倒賣，藥販無利可圖，就無法利用一些貪圖蠅頭小利的醫(yī)保參保人刷醫(yī)?？ㄌ姿幵黉N售，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的非必要性就醫(yī)開藥行為將得到有效的遏制，保障醫(yī)保基金安全和群眾用藥安全。

今年已追回88億

新聞發(fā)布會上公布的另一組數(shù)據(jù)同樣值得關(guān)注。公安部公布了會同國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委聯(lián)合部署開展依法打擊欺詐騙保專項整治行動的工作舉措和成效等工作情況。2018年至2020年共檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)171萬家次，查處86萬家次，追回醫(yī)保基金348.75億元。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長、二級巡視員段政明介紹，今年1至8月份，全國共檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)51.66萬家，查處21.25萬家，其中行政處罰3297家，暫停協(xié)議9777家，取消協(xié)議2398家，追回醫(yī)保基金88.12億元，國家醫(yī)保局直接開展飛檢7組次，檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)14家，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)7家，查出涉嫌違法違規(guī)資金1.31億元。

截至8月份，專項整治行動共查處涉及“三假”類型案件2637起，共暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議78家、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議45家、移交司法機(jī)關(guān)438家（人），移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)26家（人），追回醫(yī)保基金及違約金0.71億元，處行政罰款0.18億元，全國曝光典型案例14397起，各級醫(yī)保部門向欺詐騙保線索舉報人兌現(xiàn)獎勵金69.66萬元。

自國家醫(yī)保局掛牌以來，無論是雷霆之力整治欺詐醫(yī)保基金行為，還是在完善相關(guān)法律法規(guī)體系等方面，推進(jìn)速度快且力度大，今年以來陸續(xù)公布了《醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法（征求意見稿）》，《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》以及兩定機(jī)構(gòu)管理暫行辦法等監(jiān)管政策，可以說，醫(yī)保監(jiān)管網(wǎng)逐漸組建完成，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將迎來嚴(yán)監(jiān)管時代。