醫(yī)保飛檢迎來(lái)重大改革，社會(huì)舉報(bào)或成為藥店的“定時(shí)炸彈”

飛檢作為監(jiān)管部門(mén)具有巨大殺傷力的監(jiān)管手段，如今迎來(lái)了重大的改革。

12月1日，國(guó)家醫(yī)保局公布了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》（下稱(chēng)“意見(jiàn)稿”），向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。

意見(jiàn)稿與此前的《醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕21號(hào)）（下稱(chēng)“規(guī)程”）相比，在總則、啟動(dòng)飛行檢查的情形、檢查、處理等內(nèi)容均都有較多的調(diào)整，且調(diào)整幅度較大。

總體而言，意見(jiàn)稿的條款更為細(xì)致、明確，既規(guī)定了飛檢人員的職權(quán)權(quán)限和范圍流程，也明確了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的責(zé)任，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)保飛檢的規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化發(fā)展。

規(guī)范是第一出發(fā)點(diǎn)

從醫(yī)保部門(mén)的年度工作來(lái)看，飛檢已經(jīng)成為了其常態(tài)化工作，而意見(jiàn)稿的發(fā)布是為了使得這項(xiàng)工作更高效，且不影響醫(yī)保醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合法的權(quán)利。因此，意見(jiàn)稿中可以體現(xiàn)更多的是規(guī)劃性和合理、科學(xué)性。

整體而言，意見(jiàn)稿共31條，比規(guī)程的23條增加了8條，但內(nèi)容方面幾乎是全新，這里面凝結(jié)了自國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)飛檢工作的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

意見(jiàn)稿總則第四條提到，省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)開(kāi)展的聯(lián)合、交叉飛行檢查，應(yīng)事先向國(guó)家醫(yī)療保障行政部門(mén)備案，這是規(guī)程沒(méi)有的內(nèi)容。這說(shuō)明了飛檢并不是隨意的，也要有計(jì)劃。

既然是規(guī)范行政流程，社會(huì)監(jiān)管是必不可少的，意見(jiàn)稿總則的第六、第七條分別加強(qiáng)飛行檢查規(guī)范化和能力建設(shè)及新聞媒體等社會(huì)各方的監(jiān)督工作。

在意見(jiàn)稿中，啟動(dòng)內(nèi)容增加2條，增加的內(nèi)容幾乎是全新的內(nèi)容。首先是啟動(dòng)情形方面，第一點(diǎn)是年度工作計(jì)劃安排的，這表明飛檢已經(jīng)成為了醫(yī)保局的日常工作的部分，常態(tài)化進(jìn)行，要根據(jù)全年工作安排進(jìn)行。

在啟動(dòng)線索方面，意見(jiàn)稿把“新聞媒體曝光，造成重大社會(huì)影響的”；“舉報(bào)投訴線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的”寫(xiě)進(jìn)來(lái)了，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)管的力量。

不過(guò)，意見(jiàn)稿第十條提到，“因舉報(bào)投訴、智能監(jiān)控、新聞媒體曝光等涉及的可能造成重大基金安全風(fēng)險(xiǎn)或造成重大社會(huì)影響的，以及保密需要等，可直接開(kāi)展檢查工作?！?/span>

在檢查方面，意見(jiàn)稿表示，飛檢應(yīng)當(dāng)遵循依法依規(guī)、實(shí)事求是、公正文明、程序嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑瓌t。國(guó)家醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施全國(guó)范圍內(nèi)的飛行檢查。省級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施本行政區(qū)域內(nèi)的飛行檢查。

在調(diào)查取證涉嫌違法違規(guī)的被檢查對(duì)象，意見(jiàn)稿明確，現(xiàn)場(chǎng)檢查應(yīng)當(dāng)至少有2名檢查人員參加?，F(xiàn)場(chǎng)檢查應(yīng)當(dāng)做好文字或音像記錄，記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效，客觀真實(shí)反映現(xiàn)場(chǎng)檢查情況。現(xiàn)場(chǎng)檢查應(yīng)當(dāng)制作現(xiàn)場(chǎng)筆錄，由當(dāng)事人或者有關(guān)人員以逐頁(yè)簽字或蓋章等方式確認(rèn)。對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢問(wèn)的，檢查人員應(yīng)當(dāng)制作詢問(wèn)筆錄，并經(jīng)詢問(wèn)對(duì)象逐頁(yè)簽字或者按指紋確認(rèn)。

納入績(jī)效評(píng)價(jià)體系

為了進(jìn)一步規(guī)范飛檢行為，意見(jiàn)稿要求，醫(yī)療保障行政部門(mén)建立被檢查對(duì)象庫(kù)和飛行檢查組長(zhǎng)、檢查人員、專(zhuān)家?guī)?，根?jù)被檢查對(duì)象、人員變動(dòng)及人員評(píng)價(jià)等情況，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)被檢查對(duì)象、飛行檢查組長(zhǎng)、檢查人員和專(zhuān)家名單的確定，應(yīng)當(dāng)做到全程留痕、責(zé)任可追溯。組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)籌安排，做好工作保障，并派出飛行檢查組開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查。飛行檢查組應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政執(zhí)法人員和取得本次檢查授權(quán)的熟悉醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財(cái)務(wù)、信息等相關(guān)專(zhuān)業(yè)的其他人員組成。

意見(jiàn)稿還提到，組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)將飛行檢查結(jié)果納入對(duì)被檢?。ㄊ校┽t(yī)療保障部門(mén)工作的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，并對(duì)飛行檢查結(jié)果處理情況進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)后續(xù)查處和整改不力的，可適時(shí)組織力量開(kāi)展飛行檢查“回頭看”。這是規(guī)程沒(méi)有提及的，“回頭看”也是近年來(lái)，醫(yī)保監(jiān)管總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)之一。

針對(duì)飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的區(qū)域性、普遍性或者長(zhǎng)期性存在、比較突出的問(wèn)題，組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)可以約談被檢查對(duì)象所在地醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)人。被約談的醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)提出整改措施，上報(bào)整改情況。

意見(jiàn)稿要求，組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)及時(shí)將飛行檢查相關(guān)結(jié)果向同級(jí)衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、財(cái)政等相關(guān)部門(mén)通報(bào)。組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)向社會(huì)公開(kāi)飛行檢查結(jié)果，曝光典型案例。

社會(huì)監(jiān)督成為重要一環(huán)

意見(jiàn)稿與規(guī)程中有一個(gè)很大的不同就是強(qiáng)化了社會(huì)監(jiān)督的作用，包括新聞媒體監(jiān)督還是群眾的舉報(bào)，而不僅僅是依靠醫(yī)保部門(mén)的日常監(jiān)管。

比如在醫(yī)保違規(guī)違法行為舉報(bào)方面，2018年12月，國(guó)家醫(yī)療保障局和財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》?！掇k法》明確規(guī)定虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)，為參保人員提供虛假發(fā)票等行為都是欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。

依據(jù)辦法，舉報(bào)人可實(shí)名，也可匿名舉報(bào)，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)可按查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例，對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，高額度不超過(guò)10萬(wàn)元。

重慶醫(yī)保局在日前舉行的新聞發(fā)布會(huì)上提到，該局聯(lián)合重慶市公安局出臺(tái)欺詐騙取醫(yī)?；鸢讣扑凸ぷ髦贫?，明確欺詐騙保案件移送違法金額從5000元起；與重慶市財(cái)政局聯(lián)合出臺(tái)欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨榕e報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則，明確每一舉報(bào)案件獎(jiǎng)勵(lì)500元至10萬(wàn)元。

目前，重慶全年偵辦醫(yī)保詐騙案件20起，抓獲犯罪嫌疑人50名，打掉醫(yī)保詐騙犯罪團(tuán)伙13個(gè)，涉案金額上億元。

重慶醫(yī)保局表示，醫(yī)保部門(mén)還積極引入第三方力量，發(fā)揮專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)作用，鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督，進(jìn)一步暢通投訴舉報(bào)渠道，公開(kāi)舉報(bào)電話、郵箱，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制。

藥店未來(lái)要想在醫(yī)?；鸱矫妗按蛑饕狻保蛟S你的顧客甚至員工就是舉報(bào)人。