聚焦基層慢病管理，專家觀點(diǎn)來了

近日，由中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì)主辦，四川省醫(yī)院協(xié)會(huì)農(nóng)村衛(wèi)生分會(huì)承辦的“健康中國，賦能縣域”（四川站）—基層衛(wèi)生人員業(yè)務(wù)素質(zhì)提升公益項(xiàng)目在線啟動(dòng)。該項(xiàng)目將加大對(duì)基層人員的培訓(xùn)，提高慢性病防治工作人員的專業(yè)技術(shù)能力、責(zé)任心和使命感，進(jìn)一步做好服務(wù)保障工作，積極為慢性病患者提供高質(zhì)量的服務(wù)。

會(huì)議特邀中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì)會(huì)長張朝陽，中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì)副會(huì)長、四川省醫(yī)院協(xié)會(huì)秘書長楊茂康，四川省醫(yī)院協(xié)會(huì)農(nóng)村衛(wèi)生分會(huì)會(huì)長熊偉在線出席并發(fā)表致辭，四川省人民醫(yī)院孫學(xué)春教授，四川省人民醫(yī)院王文艷教授，四川大學(xué)華西醫(yī)院冉興無教授擔(dān)任講者，分別就室性心律失常藥物治療現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)、舒張性心力衰竭再認(rèn)識(shí)與干預(yù)、《國家基層糖尿病防治管理指南（2022）》更新要點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行解讀與分享。

室性早搏是廣大基層臨床上非常多見的一類心律失常。四川省人民醫(yī)院孫學(xué)春在報(bào)告中介紹，近年來心律失常的治療觀念發(fā)生了改變。早期治療只是單純地控制心律失常，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病人的死亡率并未得到有效改善。經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，醫(yī)學(xué)界認(rèn)識(shí)到，必須要控制基礎(chǔ)疾病的進(jìn)展，同時(shí)治療更加重視降低死亡率，改善和提高患者生存質(zhì)量。

現(xiàn)階段，臨床對(duì)心律失常的處治原則包含以下四個(gè)方面：首先是基礎(chǔ)疾病的處理，然后是誘發(fā)因素的糾正，其次是心律失常的治療，遠(yuǎn)期預(yù)后的改善。

室性早搏同樣應(yīng)遵循以上處治原則，其治療措施主要包括病因治療、誘因處治、抗心律失常藥物治療、上游藥物治療和射頻消融治療。

近年來，非藥物治療方法發(fā)展迅速，但其有局限性，無論從經(jīng)濟(jì)學(xué)、治療效果、以及醫(yī)療資源配置上（尤其對(duì)于基層），室性心律失常的藥物治療地位仍不可撼動(dòng)。

孫學(xué)春指出，基層在干預(yù)室性早搏時(shí)，存在以下幾大類常見問題：

①健康教育不當(dāng)，導(dǎo)致患者醫(yī)源性焦慮；

②忽視心理疏導(dǎo)，導(dǎo)致療效變差；

③忽視基礎(chǔ)心臟病的處治，導(dǎo)致原有心臟病加重；

④忽視對(duì)飲食、睡眠及其他誘因的調(diào)整。

此外，還有藥物治療的規(guī)范化問題。孫學(xué)春表示，臨床上急需能夠改善癥狀、保護(hù)心功能、降低死亡率，且聯(lián)用不增加副作用的藥物。近年來，創(chuàng)新藥物參松養(yǎng)心膠囊開展了多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究，為臨床治療心律失常帶來了希望。

基于充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，參松養(yǎng)心膠囊獲《2020室性心律失常中國專家共識(shí)》Ⅱa類，A級(jí)證據(jù)，共識(shí)參松養(yǎng)心用于治療非器質(zhì)性室早、器質(zhì)性室早、心衰合并室早、竇緩合并室早。為臨床帶來更加明確的指導(dǎo)。

慢性心衰作為各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，其死亡風(fēng)險(xiǎn)居高不下。作為嚴(yán)重威脅我國人口健康的一類疾病，基層心衰防治工作甚為重要。四川省人民醫(yī)院王文艷教授強(qiáng)調(diào)，臨床上，心血管合并癥越多，發(fā)生舒張性心衰的可能性越大。

王文艷在報(bào)告中介紹了舒張性心衰的對(duì)癥和基礎(chǔ)治療，一般分為以下幾個(gè)方面：

（1）使用利尿劑糾正液體潴留；

（2）使用ACEI、ARB、β受體阻滯劑等逆轉(zhuǎn)左室肥厚；

（3）若患者有高血壓，應(yīng)當(dāng)將積極控制，將高血壓控制在130/80mmHg以下；

（4）冠心病血液重建治療；

（5）如果患者有房顫，按照指南進(jìn)行抗凝治療，控制心率和節(jié)律。

對(duì)于心衰的干預(yù)，王文艷指出，完全的血液重建對(duì)于合并有冠心病的舒張性心衰有獲益。藥物治療方面，王文艷強(qiáng)調(diào)，近年來循證研究證實(shí)，代表性通絡(luò)藥物芪藶強(qiáng)心膠囊對(duì)慢性心衰具有很好的效果，成為目前心衰基層治療的常規(guī)藥物。

會(huì)上，四川大學(xué)華西醫(yī)院冉興無教授對(duì)《國家基層糖尿病防治管理指南（2022）》（以下簡稱“新版《指南》”）修訂背景、依據(jù)及主要內(nèi)容進(jìn)行了介紹。冉興無指出，我國糖尿病具有患病人數(shù)多、并發(fā)癥嚴(yán)重、防治效能差的特點(diǎn)，糖尿病的知曉率、治療率和控制率都不足40%，糖尿病防控面臨巨大挑戰(zhàn)。

在糖尿病治療方面，冉興無教授介紹了以下幾個(gè)方面的更新要點(diǎn)。

冉興無介紹，研究顯示，對(duì)于二甲雙胍穩(wěn)定劑量治療3個(gè)月血糖控制不佳的2型糖尿病患者。在二甲雙胍的基礎(chǔ)上，加用津力達(dá)顆?？蛇M(jìn)一步降低糖化血紅蛋白（HbA1C）0.92%、空腹血糖1.34mmol/L、餐后兩小時(shí)血糖3.0mmol/L，提高胰島β細(xì)胞功能指數(shù)0.36及胰島素敏感性，降低中醫(yī)癥候積分、改善癥狀，降低腰圍。

近年來大量的研究證實(shí)，血糖波動(dòng)大與糖尿病并發(fā)癥密切相關(guān)。因此，血糖波動(dòng)是糖尿病治療的新靶點(diǎn)。針對(duì)中醫(yī)藥改善血糖波動(dòng)，冉興無教授介紹一項(xiàng)臨床研究顯示，津力達(dá)顆?？擅黠@改善患者糖代謝（HbA1c、空腹血糖、餐后血糖）及中醫(yī)癥候評(píng)分。與對(duì)照組相比，津力達(dá)顆粒組患者的血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差在治療后降低（-0.39 vs. 0.11，P＜0.01），血糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR）在治療后明顯改善（23.21% vs. 2.24%，P＜0.01）。這表明津力達(dá)顆?？筛纳瞥踉\2型糖尿病患者的血糖控制和血糖波動(dòng)情況。

在會(huì)議討論階段，王文艷教授擔(dān)任主持，邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院心血管內(nèi)科鐘文教授、合江縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科張永強(qiáng)教授、古藺縣人民醫(yī)院內(nèi)科王海波教授、樂山市五通橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院大內(nèi)科何孟淳教授擔(dān)任討論嘉賓，針對(duì)三位講者的講課內(nèi)容、觀眾提問和臨床工作中遇到的問題展開了熱烈討論和深度交流。

據(jù)了解，四川今年計(jì)劃在全省開展八場大型巡講培訓(xùn)活動(dòng)，系統(tǒng)開展全省基層醫(yī)生慢病管理新版指南學(xué)習(xí)工作，進(jìn)一步提高基層慢病健康管理的技能。

由中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì)主辦的“健康中國，賦能縣域”項(xiàng)目，作為行業(yè)內(nèi)提升基層衛(wèi)生人員和縣域及城市社區(qū)全科醫(yī)生診療水平的全國性公益項(xiàng)目，致力于對(duì)醫(yī)務(wù)專業(yè)人員不斷加強(qiáng)繼續(xù)教育，全面提升基層診療水平。項(xiàng)目自2021年7月啟動(dòng)至今，已開展基層醫(yī)師賦能學(xué)術(shù)活動(dòng)近2萬場，縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民健康科普近5000場，累計(jì)覆蓋24個(gè)省、2個(gè)直轄市、231個(gè)城市、1286個(gè)區(qū)縣的基層醫(yī)師及縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者26萬人次。通過貼近基層的培訓(xùn)內(nèi)容為廣大基層人才提供更多幫助。主辦方表示，期待更多基層醫(yī)務(wù)人員積極參與、在線互動(dòng)交流，群力群策，為健康中國發(fā)展助力、加油。