尿酸，心血管疾病的又一隱形殺手，你可能還沒(méi)意識(shí)到

然而，這不僅是舌尖的滿(mǎn)足，更是嘌呤的富余、尿酸的積聚、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的飆升。是的，我們不是美食節(jié)目，而是講述尿酸與心血管病的關(guān)系。

1. 現(xiàn)狀消極：高發(fā)病、低認(rèn)知

高尿酸血癥是嘌呤代謝異常導(dǎo)致的代謝性疾病，高嘌呤飲食是高尿酸血癥的常見(jiàn)原因之一，也是“美食家”（chi huo）們常懷擔(dān)憂(yōu)的因素，更是與高血壓、高血脂、高血糖“三高”齊名的“第四高”，我國(guó)高尿酸血癥總體患病率為13.3%，中老年男性和絕經(jīng)后女性多發(fā)，40歲以上男性發(fā)病率可達(dá)20%，目前也呈現(xiàn)高流行、年輕化、男性高于女性、沿海高于內(nèi)地的趨勢(shì)。

尿酸檢測(cè)值的正常范圍存在男女差異，但無(wú)論男女，均以“非同日2次血尿酸水平超過(guò)＞420umol/L”為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

您可能對(duì)“三高”（高血壓、高血脂、高血糖）的診斷標(biāo)準(zhǔn)熟記于心，卻可能并不知道高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，甚至驚訝于高尿酸血癥竟然會(huì)與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。如果真是這樣，那就印證了指南中的這句話(huà)——我國(guó)廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)高尿酸血癥與痛風(fēng)尚缺乏足夠的重視。

2. 高尿酸血癥與高血壓：惡性循環(huán)

要說(shuō)哪種心血管疾病或者心血管疾病危險(xiǎn)因素與尿酸關(guān)系大，得數(shù)高血壓。

高尿酸血癥已被證實(shí)為高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其機(jī)制包括降低內(nèi)皮中一氧化氮水平、誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活等。高尿酸血癥與痛風(fēng)患者中47.2%-77.7%合并高血壓，血清尿酸每增加59.5umol/L則高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加13%（另有研究為19%），高血壓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高；另外，高血壓也會(huì)使高尿酸血癥的發(fā)生率增加，形成惡性循環(huán)。

高尿酸血癥患者選擇降壓藥物是應(yīng)當(dāng)注意，目前兼具降壓和降低尿酸作用的降壓藥物僅有氯沙坦和鈣通道阻滯劑，而排鉀利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和非氯沙坦血管緊張素II受體阻滯劑均明顯增加痛風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.高尿酸血癥與心力衰竭、心房顫：相互關(guān)聯(lián)

除了高血壓外，既往研究發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥與心力衰竭、心房顫動(dòng)也密切相關(guān)。

現(xiàn)有研究表明，尿酸對(duì)心力衰竭各個(gè)階段均有關(guān)聯(lián)——尿酸水平是急性心力衰竭患者病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，尿酸水平升高與慢性心力衰竭發(fā)病率增加有關(guān)，尿酸水平升高與嚴(yán)重收縮期心力衰竭患者的病死率獨(dú)立相關(guān)。此外，心力衰竭的患者因?yàn)?/span>慢性腎臟病、肺淤血、使用利尿劑，也會(huì)導(dǎo)致尿酸水平升高，又一個(gè)惡性循環(huán)形成?？傊?，高尿酸血癥是一種新的、獨(dú)立的心力衰竭危險(xiǎn)因素。

長(zhǎng)期尿酸升高的患者發(fā)生心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)增加1.9倍，其機(jī)制為高尿酸血癥通過(guò)激活促炎細(xì)胞因子導(dǎo)致心房肌細(xì)胞變性、壞死、調(diào)亡和纖維化，從而改變心房肌細(xì)胞的電學(xué)和心房重構(gòu)，導(dǎo)致高尿酸血癥患者的心房顫動(dòng)患病率明顯高于無(wú)高尿酸血癥的人群。當(dāng)然心房顫動(dòng)患者較無(wú)心房顫動(dòng)的人群有更高的尿酸水平，持續(xù)房顫患者血清尿酸水平高于陣發(fā)性房顫患者。這又雙叒叕是一個(gè)惡性循環(huán)。

4.高尿酸血癥與冠心病，尚存爭(zhēng)議

作為心臟病的“帶頭大哥”不應(yīng)當(dāng)出場(chǎng)如此之晚，只因?yàn)槟蛩崤c冠心病的關(guān)系尚存爭(zhēng)議。

積極的研究認(rèn)為，高尿酸血癥是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其機(jī)制包括尿酸刺激趨化因子和炎癥標(biāo)志物產(chǎn)生，尿酸生成過(guò)程中產(chǎn)生的活性氧可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，尿酸促進(jìn)胰島素抵抗和代謝綜合征發(fā)展。也有研究發(fā)現(xiàn)，血清尿酸每增加59.5umol/L，死于冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加12%；在冠脈造影狹窄＞70%的嚴(yán)重冠心病患者中，高水平的尿酸是不良結(jié)局和病死率的強(qiáng)烈危險(xiǎn)因素；即便在接受PCI的穩(wěn)定性冠心病患者中，尿酸水平升高也是1年病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

也有研究的結(jié)果不這么積極，認(rèn)為高尿酸血癥與冠心病的相關(guān)性?xún)H在女性、特別是80歲以上的老年女性中；而在作為高尿酸血癥高發(fā)人群的男性中，二者的關(guān)系。甚至有研究認(rèn)為高尿酸與冠心病沒(méi)有關(guān)系。

所以，尿酸與冠心病的關(guān)系還需要進(jìn)一步研究，您是否發(fā)現(xiàn)了可以解決科研論文的新方向？

5.治或不治，這是個(gè)問(wèn)題

對(duì)于高尿酸血癥是否需要治療，不同國(guó)家有不同的觀(guān)點(diǎn)，我國(guó)指南與日本指南比較積極，美國(guó)指南和亞太指南相對(duì)保守。

中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）建議無(wú)癥狀高尿酸血癥患者血尿酸水平在540umol/L以上，或尿酸水平大于480umol/L且伴高血壓、冠心病等合并癥時(shí)開(kāi)啟降尿酸治療，無(wú)合并癥患者建議血尿酸控制在420umol/L以下，伴合并癥時(shí)建議控制在360umol/L以下。

日本2011年指南與國(guó)內(nèi)指南類(lèi)似，也建議對(duì)具有高血壓、缺血性心肌病的無(wú)癥狀高尿酸血癥患者進(jìn)行降尿酸治療。而美國(guó)2020年指南及亞太地區(qū)指南則反對(duì)高尿酸血癥患者降尿酸治療。

不同指南在是否“降”尿酸上雖然未達(dá)成一致，但保持健康的生活方式是所有高尿酸血癥患者都應(yīng)該一致踐行的益方，這包括控制體重、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，限制酒精和高嘌呤、高果糖飲食的攝入，鼓勵(lì)奶制品和新鮮蔬菜的攝入及適量飲水；也不限制豆制品的攝入。

降尿酸藥物種類(lèi)繁多，這里只列舉非布司他，傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為其價(jià)格昂貴，且具有潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)，歐美指南僅多把它作為別嘌醇的替代藥物；但是，又有研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期使用非布司他可以改善高血壓性左心室肥厚和左心室舒張功能，還具有降低無(wú)癥狀高尿酸血癥患者射血分?jǐn)?shù)保留心衰的風(fēng)險(xiǎn)。那么非布司他對(duì)于心血管疾病是善是惡，還需要進(jìn)一步研究，您是否又發(fā)現(xiàn)了可以解決科研論文的新方向了？