如何避免神經內分泌腫瘤診斷中的陷阱？必要時需進行基因檢測！

鑒于近年來發(fā)現了更多在組織形態(tài)學和免疫表型上與神經內分泌腫瘤（NEN）相似的病變，準確診斷NEN變得愈發(fā)具有挑戰(zhàn)性。對2013年至2021年間提交至中國某參考中心、診斷為NEN的4795例會診病例進行了系統(tǒng)回顧。其中，經免疫組化和/或分子檢測重新評估后，443例被誤診為上皮性NEN，誤診率在7.1%至13.2%之間，且呈逐年上升趨勢。誤診情況在不同年齡組和腫瘤部位中存在差異。外分泌癌為常見（占63.2%），其次是間葉組織腫瘤。其他常見的誤診腫瘤包括肝細胞癌、唾液腺腫瘤和胃腸道間質瘤。神經內分泌標志物的異常表達較為常見（218/408，53.4%），在所有非NEN病例中，突觸素、嗜鉻粒蛋白A和INSM1染色的彌漫陽性率在8.2%-51.7%。根據H&E染色形態(tài)選擇合適的免疫組化染色方法是避免診斷陷阱的關鍵。病史和分子基因組信息對準確診斷NEN及其相似病變有很大幫助。

 研究背景 神經內分泌腫瘤（NEN）相對并不常見；然而，近幾十年來，其全球發(fā)病率一直在上升。對其基因組特征和分子機制研究的進展，加深了我們對這類腫瘤的理解，揭示出它們區(qū)別于非NEN的獨特特征。NEN特異性治療方法的進步，包括使用生長抑素類似物等基于分子靶點的藥物，極大地推動了NEN患者的個性化治療。然而，這些治療方法都需要對NEN進行準確的病理診斷。 

從組織學角度來看，根據NEN獨特的形態(tài)學特征以及神經內分泌標志物（如突觸素（Syn）和嗜鉻粒蛋白A（CgA））的表達情況，NEN可大致分為兩大類：高分化神經內分泌腫瘤（NETs）和低分化神經內分泌癌（NECs）。然而，無論是神經內分泌腫瘤的組織形態(tài)學特征還是神經內分泌標志物的表達，單獨或兩者兼具的情況并非NEN所特有。在非NEN的相似病變中也能觀察到這些特征，這給病理學家?guī)砹司薮蟮脑\斷挑戰(zhàn)。發(fā)現的一類相似病變是與特定基因融合和SWI/SNF復合物缺陷相關的腫瘤。這類腫瘤因其上皮樣細胞形態(tài)和神經內分泌標志物的表達而極具迷惑性。因此，主要依賴形態(tài)學和免疫組化（IHC）的診斷方法已擴展到包含分子檢測。但何時使用分子檢測以及如何在保證成本效益的前提下使用，仍存在爭議。 經獨立病理機構進行二次評估，已被證明對許多腫瘤的診斷至關重要。Merola等人報告稱，約三分之一的NEN病例，經過組織病理學重新評估后，改變了診斷，這對患者的治療管理產生了重大影響。在此，研究者回顧性分析了會診服務中遇到的上皮性NEN病例，展示了一系列診斷陷阱，以期在個性化醫(yī)療時代，為區(qū)分NEN與NEN相似病變提供思路。 研究結果 誤診為NENs的腫瘤數量和部位： 在443例被誤診的NEN相似病變中，診斷為NET的有115例（占26.0%），診斷為NEC的有292例（占65.9%），診斷為混合性腺神經內分泌癌（MANEC）/混合性神經內分泌 - 非神經內分泌腫瘤（MiNEN）的有21例（占4.7%），診斷為未分類NEN的有15例。2013年至2021年，此類病例數量從每年29例增至70例，其占比也從7.1%逐年上升至13.2%。2013年至2021年，被誤診為NEN的外分泌癌數量不斷增加，占比高達69.2%。在21 - 30歲的患者中，間葉組織腫瘤被誤診為NEN的比例較高（51.2%），而老年患者（61 - 70歲）這一比例僅為7.5%。相比之下，老年患者外分泌癌的誤診率（84.0%）高于年輕患者（25.6%）。

在胃、肺、結直腸和子宮中，腺癌和未分化癌常被誤診為NEN。在胰腺中，實性假乳頭狀瘤和腺泡細胞癌常被誤診為NEN。腹膜后被誤診為NEN的病變主要為副神經節(jié)瘤和軟組織腫瘤。  被誤診為NENs的腫瘤類型： 診斷修正的病例分為六類：外分泌癌（n = 280，63.2%）、間葉組織腫瘤（n = 95，21.4%）、非上皮內分泌腫瘤（n = 24，5.4%）、良性增生（n = 18，4.1%）、其他各類腫瘤如唾液腺腫瘤和婦科腫瘤（n = 17，3.8%），以及淋巴瘤（n = 9，2.0%）。

有36種不同的疾病實體被誤診為NET，其中腺癌為常見（23/115，20.0%）（表3）。誤診出現在一些已知的神經內分泌腫瘤相似病變中，例如實性假乳頭狀瘤（14/115，12.5%）、腺泡細胞癌（7/115，6.1%）、副神經節(jié)瘤/嗜鉻細胞瘤（10/115，8.7%），以及某些間葉組織腫瘤（21/115，18.2%），如血管球瘤。此外，也觀察到了一些不常見的相似病變，包括內分泌細胞增生（10/115，8.7%）、肝細胞癌（5/115，4.3%）、唾液腺腫瘤（5/115，4.3%），以及胃腸道間質瘤（2/115，1.7%）。 

基于額外的IHC和分子檢測的NEC診斷修訂： 共計45種疾病實體被誤診為NEC，其中大多數為外分泌癌（198/292，67.8%）。在這些外分泌癌中，未分化癌為常見（73/292，25%），其次是腺癌（70/292，24%）。其他常見的疾病類型包括間葉組織腫瘤（68/292，23%），例如尤因肉瘤（23/292，7.9%），這是一種廣為人知的NEC相似病變。此外，一些新報道的腫瘤也被誤診為NEC，如SMARC4缺陷型未分化腫瘤（5/292，1.7%）和BCOR重排肉瘤（2/292，0.7%）。值得注意的是，6例婦科腫瘤（6/292，2.1%），包括子宮內膜間質肉瘤、平滑肌肉瘤等，被誤診為NEC。此外，活檢樣本中表達上皮和神經內分泌標志物的某些淋巴瘤（9/292，3.1%），如果未使用更具特異性的譜系生物標志物，可能會被錯誤地診斷為NEC。 46例間葉組織腫瘤被送去進行分子分析以輔助診斷。通過熒光原位雜交（FISH）技術，在26例尤因肉瘤、6例胃腸道透明細胞肉瘤樣腫瘤和惡性胃腸道神經外胚層腫瘤以及4例促結締組織增生性小圓細胞腫瘤中檢測到了EWSR1重排。在2例BCOR變異型肉瘤中檢測到了BCOR重排。在6例橫紋肌肉瘤中檢測到了FOXO1A易位。在2例滑膜肉瘤中檢測到了SS18（SYT）易位。

 誤診病例中神經內分泌標志物的異常表達： 所有病例均顯示神經內分泌標志物（包括Syn、CgA和CD56）存在的異常表達，可為單獨異常表達，也可為聯合異常表達。表4展示了該會診病理中類似NEN病例的重新評估免疫組化結果。在外分泌癌病例中，53.0%的患者Syn呈彌漫陽性，而CgA彌漫陽性率為19.3%。在被誤診為NEN的間葉組織腫瘤中，Syn和CgA的彌漫染色率分別為68.6%和14.3%。在外分泌癌中，INSM1的彌漫陽性率為11.5%，在間葉組織腫瘤中為5.9%。 

討 論 本研究首呈現了來自參考中心的一系列NEN病例情況。2013年至2021年，被誤診為NEN的病例數量逐年增加，同時提交至該中心進行會診的NEN病例也有所增多。多學科診療方法的迅速發(fā)展突顯了專業(yè)病理會診的重要性。對于NEN這類罕見腫瘤的管理而言，準確診斷和腫瘤分類尤為關鍵，因為其診斷結果直接影響臨床治療策略。因此，對這些病例進行會診的需求日益增長，導致會診病例數量不斷增加。此外，本研究的數據顯示，2013年至2021年期間，這些病例的類型和構成發(fā)生了變化。疾病譜的改變給基層病理醫(yī)生診斷NEN帶來了更多挑戰(zhàn)。 

本研究納入了被診斷為NET的115例病例和被診斷為NEC的292例病例。這些病例涵蓋了多種疾病實體，其中有36種疾病類似NET，45種類似NEC，這表明在對NEN進行鑒別診斷時，需要考慮的疾病范圍很廣。值得注意的是，無論診斷為NET還是NEC，大約一半的病例被修正診斷為外分泌癌。許多病例顯示神經內分泌標志物呈部分或彌漫陽性（115/247，46.6%），尤其是Syn陽性率高達53.0%。多項研究已表明，上皮性癌癥會表達神經內分泌標志物。Konukiewitz報告稱，24%的傳統(tǒng)結直腸腺癌會表達Syn，而且與結直腸NEN不同，Syn的表達對預后沒有影響。Vegni指出，原發(fā)性乳腺NEN缺乏明確的形態(tài)學特征，非NEN乳腺癌偶爾也會表達CgA和Syn。乳腺NEN的診斷強調首先要進行形態(tài)學觀察，然后再使用神經內分泌標志物。本研究結果也強調了這一方法：神經內分泌標志物的表達不應作為主要診斷標準，而形態(tài)學特征才是主要依據。

 除了腺泡細胞癌、實性假乳頭狀瘤、副神經節(jié)瘤、腎上腺皮質癌和尤因肉瘤等眾所周知的腫瘤外，一些新發(fā)現的腫瘤也因在H&E染色下與NEN形態(tài)相似，或表達神經內分泌標志物，給診斷帶來了挑戰(zhàn)。例如，Agaimy等人報告了一種具有FUS - CREM融合的上皮樣間葉腫瘤，其神經內分泌標志物染色呈陽性，具有誤導性，在獲得分子檢測報告之前易導致誤診。本研究隊列中發(fā)現了47例具有特定基因變異的間葉腫瘤，包括EWSR1和BCOR重排、涉及FOXO1A和SS18的易位，以及ARID1A或SWI/SNF缺陷。由于目前NEN的診斷流程通常不包括此類分子檢測，一些具有NEN形態(tài)且神經內分泌標志物呈陽性的間葉腫瘤可能會被誤判為NEN。因此，研究者在NEN的診斷中加入廣譜上皮標志物，如泛細胞角蛋白。如果上皮標志物缺失，在做出NEN的診斷之前應進行分子檢測。

 某些診斷陷阱雖不常被報道，但病理醫(yī)生需充分予以關注。在本回顧性研究中，神經內分泌細胞增生、肝細胞癌、上皮樣胃腸道間質瘤和唾液腺腫瘤是常見的易被誤診為NET的病變。神經內分泌細胞增生常見于肺部和胰腺，屬于局部反應性病變。神經內分泌細胞增生發(fā)展為NET，并非僅僅取決于病變大小，還取決于細胞是否為單克隆性?？赏ㄟ^多種激素受體染色來確定細胞的克隆性。此外，研究者發(fā)現肝細胞癌、上皮樣胃腸道間質瘤和唾液腺腫瘤可能與NET相似，在活檢樣本中尤為如此。肝細胞癌在缺乏肝細胞生物標志物的情況下，其細胞可能局灶性表達神經內分泌標志物。在這些情況下，白蛋白mRNA原位雜交可作為出色的鑒別診斷手段。已有報道稱，上皮樣胃腸道間質瘤和唾液腺腫瘤會表達神經內分泌標志物，這可能導致誤診。在處理病例時，尤其是活檢或轉移灶病例，考慮腫瘤位置和患者既往腫瘤病史至關重要。影像學和臨床信息有助于病理醫(yī)生制定更具針對性的鑒別診斷清單。 除了未分化癌和間葉組織腫瘤外，淋巴瘤和婦科腫瘤也可能極具迷惑性。后者包括子宮內膜間質肉瘤、平滑肌肉瘤、生殖細胞腫瘤和性索 - 間質腫瘤。我們遇到過這樣一個病例：患者10年前曾切除低級別的子宮內膜間質肉瘤，3年前切除胰腺NEC，之后出現肝臟轉移。肝臟活檢顯示Syn染色呈陽性，但細胞并不具備典型的NEC特征。隨后的分子檢測顯示腫瘤中存在MEAF6 - PHF1融合，證實這是一例侵襲性亞型的子宮內膜間質肉瘤。該患者的間質肉瘤多次復發(fā)，從低級別發(fā)展為高別。由于其具有上皮樣細胞且Syn呈陽性，被誤診為NEC。這個病例突顯了獲取患者既往臨床病史對診斷NEN的重要性，也表明分子檢測有助于應對診斷難題。 

免疫組織化學在準確診斷NEN方面不可或缺，診斷通常依賴Syn和CgA等常見神經內分泌標志物。然而，這些抗體的特異性有限。有研究報告稱，鱗狀細胞癌可表達神經內分泌標志物Syn或CgA。會診期間重新評估免疫組化結果時，研究者發(fā)現傳統(tǒng)神經內分泌標志物（Syn和CgA）以及新標志物（INSM1）在NEN相似病變中的陽性率為8.2%至51.7%。了解到神經內分泌標志物可在一些非NEN疾病中呈彌漫性表達，有助于病理醫(yī)生避免診斷陷阱。

 綜上所述，隨著近期越來越多NEN相似病變被識別出來，在診斷NEN時面臨著更多挑戰(zhàn)。由于H&E染色下形態(tài)相似，以及神經內分泌標志物的異常表達，區(qū)分NEN及其相似病變頗具難度。獲取完整的腫瘤病史、選用特定的IHC檢測panels，并且在某些情況下開展分子檢測，能夠助力避免NEN診斷中的陷阱。