各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局：
為加強定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理，促進醫(yī)療保障基金規(guī)范合理使用，按照《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）要求，省醫(yī)療保障局、省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)督管理局共同制定了《湖北省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們并提出相關(guān)要求，請一并貫徹執(zhí)行。
一、高度重視，統(tǒng)籌推進
各地要高度重視定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，將其作為加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管、提升醫(yī)療服務(wù)水平的重要舉措，積極推動醫(yī)?；痖L效機制建設(shè)，強化部門協(xié)同共治，明確職責分工，明確完成時間節(jié)點和具體工作計劃。
二、穩(wěn)妥有序，分步實施
結(jié)合本地實際，按照先定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員和定點零售藥店主要負責人，后其他醫(yī)保相關(guān)人員的原則，分級分類，逐步穩(wěn)妥開展醫(yī)保相關(guān)人員支付資格管理工作。首記分嚴格落實記分規(guī)則，加強與醫(yī)藥機構(gòu)和相關(guān)人員充分溝通交流，準確開展對相關(guān)責任人員的責任認定。要將首記分，單次記分9分及以上的情況報省醫(yī)保局，首暫停和終止情況要報國家局備案。
三、加強宣傳，營造氛圍
各地醫(yī)保部門要加強政策宣傳解讀，組織醫(yī)保工作人員深入一線，結(jié)合宣傳月等活動，做好政策宣講和輿論引導，講清楚建立醫(yī)保支付資格的內(nèi)涵和要求，及時答疑解惑，確保宣傳指導全覆蓋。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要強化政策學習和培訓，通過召開政策解讀會、培訓會等形式，促進全體相關(guān)人員對政策的理解和認識。
附件：湖北省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）
湖北省醫(yī)療保障局 湖北省衛(wèi)生健康委員會
湖北省藥品監(jiān)督管理局
2025年3月13日
（此件公開發(fā)布）
附件
湖北省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格
管理實施細則（試行）
第一章總則
第一條為加強定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理，確保醫(yī)療保障基金安全、合理使用，維護公民合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）等規(guī)定，結(jié)合我省實際，制定本實施細則。
第二條本實施細則適用于醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管部門對醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員（以下簡稱“相關(guān)人員”）的醫(yī)保支付資格管理工作。相關(guān)人員主要包括兩類：
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)中為參保人提供使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。
（二）定點零售藥店中為參保人提供使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)主要負責人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要責任人）。
第三條 相關(guān)人員的醫(yī)保支付資格管理工作應(yīng)遵循合法、公正、公開、真實的原則，堅持目標導向，落實責任到人。加強部門協(xié)同聯(lián)動，提升管理效能。
第二章責任分工
第四條省醫(yī)療保障行政部門負責統(tǒng)籌全省定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格管理工作，建立健全相關(guān)人員醫(yī)保支付管理制度，監(jiān)督指導各級醫(yī)療保障部門開展醫(yī)保支付管理工作，并向國家醫(yī)療保障局備案。省醫(yī)療保障信息中心按照國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一建設(shè)要求，完善醫(yī)保支付資格管理模塊，建立相關(guān)人員數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格信息標準化采集和統(tǒng)籌管理。省醫(yī)療保障服務(wù)中心負責研究制定經(jīng)辦規(guī)程，指導各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)開展相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，加強醫(yī)?；鸾Y(jié)算全流程管理。省醫(yī)療保障基金核查中心督促指導定點醫(yī)藥機構(gòu)全面記錄相關(guān)人員記分情況及遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況。
市（州）、縣（市、區(qū)）各級醫(yī)療保障行政部門負責推進并規(guī)范本行政區(qū)域相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，明確不同單位不同崗位的權(quán)限。負責督促指導醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)做好相關(guān)人員醫(yī)保支付管理，并及時將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況抄送同級衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管（市場監(jiān)管）等行業(yè)主管部門。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責本行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保支付資格管理具體實施工作。建立健全管理制度，明確崗位職責，壓實工作責任。各級醫(yī)療保障核查（稽核）部門做好記分管理、信息核查等工作，強化記分結(jié)果的應(yīng)用。
第五條各級衛(wèi)生健康主管部門履行行業(yè)主管責任，加強對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督指導，依法對醫(yī)療保障部門移送的定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員記分和處理情況進行后續(xù)處理。
第六條各級藥品監(jiān)督管理部門（市場監(jiān)督管理部門）落實屬地監(jiān)管責任，加強對本行政區(qū)域內(nèi)定點零售藥店藥品銷售行為的監(jiān)督檢查，依法對醫(yī)療保障部門移送的定點零售藥店主要負責人記分和處理情況涉及違法違規(guī)的行為進行調(diào)查處理。
第七條定點醫(yī)藥機構(gòu)要壓實主體責任，建立本機構(gòu)醫(yī)保支付資格相關(guān)人員管理制度，負責醫(yī)保支付資格相關(guān)人員的日常管理工作。負責相關(guān)人員的數(shù)據(jù)維護，按規(guī)定完成登記備案及新增、注銷、注冊等變化情況，動態(tài)維護登記備案狀態(tài)，確保相關(guān)人員信息檔案庫數(shù)據(jù)準確、有效。負責開展醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策的培訓，鼓勵將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報等激勵約束管理制度掛鉤。
第三章登記備案
第八條定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)業(yè)的相關(guān)人員按照其執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)藥機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，即獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。
第九條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)指導定點醫(yī)藥機構(gòu)為相關(guān)人員做好登記備案工作。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)通過全國醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口，維護本機構(gòu)相關(guān)人員信息，取得全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼。
第十條經(jīng)相關(guān)行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應(yīng)當分別由其執(zhí)業(yè)所在定點醫(yī)療機構(gòu)進行登記備案。執(zhí)業(yè)機構(gòu)發(fā)生變化的，要按規(guī)定程序重新進行登記備案，原執(zhí)業(yè)機構(gòu)的登記備案應(yīng)及時注銷。
第十一條登記備案內(nèi)容包括：醫(yī)保相關(guān)人員代碼、姓名、身份證號、醫(yī)藥機構(gòu)名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、登記備案狀態(tài)、服務(wù)承諾等。
第十二條登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。
（一）登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員可以正常開展涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、計費服務(wù)等，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)開展醫(yī)保費用結(jié)算。
（二）登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的相關(guān)責任人員，在暫停期或終止期內(nèi)，除急診、搶救等特殊情形外，其提供醫(yī)藥服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用，醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)算。
第十三條相關(guān)人員首登記備案，登記備案狀態(tài)即為正常。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)按照記分結(jié)果，對相關(guān)人員的登記備案狀態(tài)進行動態(tài)調(diào)整。
第十四條登記備案狀態(tài)暫?；蚪K止的相關(guān)責任人員，不影響其按照有關(guān)規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點醫(yī)藥機構(gòu)要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)?；鹳M用結(jié)算。
第十五條多點執(zhí)業(yè)相關(guān)人員，在一家定點醫(yī)藥機構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的，在其他執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)藥機構(gòu)登記備案狀態(tài)及時調(diào)整為暫?；蚪K止。更換新的執(zhí)業(yè)地的，暫?；蚪K止期限內(nèi)不予登記備案。
第十六條登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿后，經(jīng)相關(guān)人員提出申請，并通過醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)評估，由定點醫(yī)藥機構(gòu)維護為正常狀態(tài)。
第十七條 定點醫(yī)藥機構(gòu)或部門（科室）被中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、中止（責令暫停）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)一并將相關(guān)責任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為暫停。
定點醫(yī)藥機構(gòu)被解除服務(wù)協(xié)議，應(yīng)一并將相關(guān)責任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為終止。相關(guān)人員對違法違規(guī)行為不負有責任的，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)的執(zhí)業(yè)。
第四章服務(wù)承諾
第十八條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議時，應(yīng)向其相關(guān)人員提供履行服務(wù)承諾書文本，并督促定點醫(yī)藥機構(gòu)及時組織相關(guān)人員作出服務(wù)承諾。
第十九條定點醫(yī)藥機構(gòu)在簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議后，要及時組織本機構(gòu)相關(guān)人員通過簽署服務(wù)承諾書等形式作出服務(wù)承諾，確保相關(guān)人員知曉并遵守服務(wù)承諾，并督促相關(guān)人員遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議。定點醫(yī)藥機構(gòu)新增相關(guān)人員時，需同步簽署服務(wù)承諾書。
第二十條 服務(wù)承諾應(yīng)包括遵守法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)?；穑兄Z為參保人提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)?；?，嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保行為等內(nèi)容。
第五章 記分規(guī)則
第二十一條?醫(yī)保支付資格相關(guān)人員實行積分制管理，年度初始分值為12分，記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零。
第二十二條 記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時點。醫(yī)療保障多重定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的記分由貫標所屬地區(qū)醫(yī)療保障部門實施管理。
第二十三條醫(yī)療保障部門在作出行政處罰或協(xié)議處理后，應(yīng)按照法律法規(guī)或醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議明確的具體違法違規(guī)行為，在充分聽取定點醫(yī)藥機構(gòu)合理意見后，分別確定一般責任者、重要責任者、主要責任者。作出行政處罰后由醫(yī)療保障行政部門認定相關(guān)責任人員的責任，作出協(xié)議處理后由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)認定相關(guān)責任人員的責任。
第二十四條 相關(guān)責任人員負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，應(yīng)遵循以下認定原則：
一般責任者，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負面情形發(fā)生起配合作用的相關(guān)責任人員。
重要責任者，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起主動作用的相關(guān)責任人員。
主要責任者，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負面情形發(fā)生起決定作用的相關(guān)責任人員。
第二十五條醫(yī)療保障部門在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及相關(guān)責任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負面情形的，按高分值記分，不分別記分。多點執(zhí)業(yè)的相關(guān)人員在各執(zhí)業(yè)點記分應(yīng)累積計算。應(yīng)綜合考慮違法違規(guī)行為涉及醫(yī)?；鸾痤~、行為性質(zhì)、涉及相關(guān)人員數(shù)量等因素，對涉及金額較高、性質(zhì)較惡劣的相關(guān)責任人員進行記分。
第二十六條一個自然年度內(nèi)，相關(guān)人員出現(xiàn)以下情形，對負有一般責任的每次記1分，負有重要責任的每次記2分，負有主要責任的每次記3分。
（一）相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)違反醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議受到醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議處理，協(xié)議處理方式包括：以《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號）第三十八條第（四）款“要求定點醫(yī)療機構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金”、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號）第三十五條第（三）款“要求定點零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金”，該人員負有責任的；
（二）執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員無正當理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報的；
（三）其他應(yīng)記1—3分的情形。
第二十七條一個自然年度內(nèi)，相關(guān)人員出現(xiàn)以下情形，對負有一般責任的每次記4分，負有重要責任的每次記5分，負有主要責任的每次記6分：
（一）相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）第三十八條、第三十九條作出不含從重處罰情形行政處罰，該人員負有責任的；
（二）相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)被醫(yī)療保障部門約談、督促限期整改后，負有責任的相關(guān)人員拒不改正的；
（三）其他應(yīng)記4—6分的情形。
第二十八條一個自然年度內(nèi)，相關(guān)人員出現(xiàn)以下情形，對負有一般責任的每次記7分，負有重要責任的每次記8分，負有主要責任的每次記9分：
（一）相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條從重作出行政處罰，該人員負有責任的；
（二）為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責任人員冒名提供醫(yī)保費用結(jié)算的。
（三）相關(guān)人員對醫(yī)療保障部門組織的自查自糾敷衍了事，對已提供清單的問題不主動自查整改，受到醫(yī)療保障部門通報拒不改正的；
（四）其他應(yīng)記7—9分的情形。
第二十九條一個自然年度內(nèi)，相關(guān)人員出現(xiàn)以下情形，對負有一般責任的每次記10分，負有重要責任的每次記11分，負有主要責任的每次記12分：
（一）相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負有責任的；
（二）因違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章，被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書或執(zhí)業(yè)證書的；
（三）其他應(yīng)記10—12分的情形。
第六章?管理措施
第三十條醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)依據(jù)記分情況，應(yīng)對相關(guān)人員采取以下措施：
（一）記分累計達到3-8分，醫(yī)療保障部門向相關(guān)責任人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)通報記分情況，由定點醫(yī)藥機構(gòu)進行談話提醒、通報記分情況，組織相關(guān)責任人員進行醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識學習培訓。
（二）一個自然年度內(nèi)記分達到9-11分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)保支付資格30天。
（三）記分累計記滿12分的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)終止醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案。
（四）單次記滿12分的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)終止醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
第三十一條定點醫(yī)藥機構(gòu)在一個自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止人次達到30%以上50%以下的，給予暫停結(jié)算（撥付）醫(yī)?；鹛幚?。達到50%以上的，給予暫停（中止）服務(wù)協(xié)議處理。
第三十二條醫(yī)療保障部門在作出行政處罰或協(xié)議處理后3個工作日內(nèi)，按照行為性質(zhì)和負有責任程度等情況對定點醫(yī)藥機構(gòu)下達違規(guī)行為記分事先處理意見書，并送達定點醫(yī)藥機構(gòu)。
