全電視胸腔鏡下先天性心臟病的外科治療研究

 【摘要】  目的 隨機(jī)比較胸腔鏡下手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療先天性心臟病的臨床療效。方法 隨機(jī)將患者分為2組：腔鏡組101例，采取股動(dòng)靜脈插管，建立體外循環(huán)，右胸胸壁打3個(gè)小孔后施行完全胸腔鏡下手術(shù)；傳統(tǒng)組103例，采用常規(guī)建立體外循環(huán)，平抑臥位，胸骨正中切口，縱劈胸骨手術(shù)。比較兩組的靜止呼吸順應(yīng)性（Cs）和動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性（Cd）以及兩組的體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、胸腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間及外科治療效果。結(jié)果 體外循環(huán)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻閉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間及外科治療效果兩組無(wú)顯著性差異。但胸腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間、Cs和Cd兩組有顯著性差異。結(jié)論 全胸腔鏡下治療先天性心臟病創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、美容，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】  胸腔鏡 房間隔缺損 室間隔缺損 體外循環(huán)

  Study of Surgical Treatment to Patients with

    Congenital Heart Disease under the Thoracoscope

    DU Zheng-long1,LING Yi1,ZHONG Qi-qing1,BAI Tao2

    （1.Qinzhou City second people hospital,GuangXi  535000;

    2.Guilin Nanxi Shan Hospital,Guangxi Guilin  541000，China)

    Abstract: ob[x]jectIVE   To compare the clinical curative effect of surgical treatment to patients with congenital heart disease(CHD) under the thoracoscopic operation with the traditional open heart operation. METHODS  204 patients were randomly divided into 2 groups: thoracoscopic group (101 cases) and tranditional group (103 cases). In the thoracoscopic group, extracorporeal circulation (ECC) was established with femoral artery and femoral vein cannulas, and operation was completed under the thoracoscope through three small holes on the right chest wall. While in the tranditional group, ECC and operation were performed in the usual way. The patients'   static respiration complaisance (Cs), dynamic respiration complaisance (Cd), ECC time, aortic artery clamping time, operation time, postoperative respirator assisting time, thoracic drainage volume, postoperative time in hospital and clinical curative effect in the two groups were compared. RESULTS  There were no significant differences between two groups except for the thoracic drainage volume, postoperative time in hospital, Cs and Cd （P<0.05）.CONCLUSION  Surgical treatment to the CHD patients under the thoracoscope has more clinical applying advantages, such as the slighter trauma, shorter time in hospital and more beautiful outlook than the traditional open heart operation.

    Key words：  Thoracoscope; Atrial septal defect; Ventricular septal defect；Extracorporeal circulation

    電視胸腔鏡心臟外科開(kāi)始于20世紀(jì)90年代初，國(guó)外先后開(kāi)展了非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、房間隔缺損（ASD）修補(bǔ)術(shù)、室間隔缺損(VSD)修補(bǔ)術(shù)、二尖瓣手術(shù)等心臟外科手術(shù)［1-4］，與傳統(tǒng)的心臟外科手術(shù)相比，可在保證手術(shù)效果的前提下，使微創(chuàng)心臟外科得以更好的實(shí)施，以大可能減少創(chuàng)傷、減少術(shù)后疼痛、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、符合美容要求等。自2003年我們進(jìn)行多次臨床前的全胸腔鏡下心臟手術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，獲得較好的效果和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并于2004年至2007年期間率先在廣西區(qū)內(nèi)開(kāi)展全胸腔鏡下手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療先天性心臟病臨床隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

    1  資料與方法 

    1.1  臨床資料  2004年至2007年204例住院患者根據(jù)體征、心電圖、X線心臟平片、心臟彩超等檢查而明確診斷為先天性心臟病，隨機(jī)將患者分為2組：腔鏡組101例，傳統(tǒng)組103例。入選病例標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞5歲，體重＞18kg，無(wú)其他合并畸形的繼發(fā)孔型ASD、膜部VSD。2組術(shù)前心功能NYHA分級(jí)、年齡、性別、體重、心胸比率、病種等比較無(wú)顯著性差異，二者具有可比性，見(jiàn)表1。

    1.2  手術(shù)方法 

    1.2.1  腔鏡組  采用單腔或雙腔氣管插管下全麻，右胸抬高30°臥位，股動(dòng)靜脈插管，建立體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC），右胸胸壁做3個(gè)小切口，分別位于胸骨右旁第4肋間，長(zhǎng)1～2 cm；右腋中線第3肋間，長(zhǎng)1～2 cm；右腋中線第7肋間（為胸腔鏡入口），長(zhǎng)1～2 cm。胸腔鏡下確定右膈神經(jīng)的位置。從右膈神經(jīng)的上方切開(kāi)心包。開(kāi)始ECC后，套帶法阻斷上、下腔靜脈，升動(dòng)脈根部插冷灌針，阻閉升主動(dòng)脈，冷晶體心臟停博液順行灌注保護(hù)心肌，心臟用冰鹽水降溫。心臟停跳滿意后，平行房室溝切開(kāi)右心房，于右心房壁縫2針牽引線。若修補(bǔ)ASD，經(jīng)缺損放置引流管，探查無(wú)其他心臟畸形，直接縫合修補(bǔ) 15例，補(bǔ)片法修補(bǔ)19例。如修補(bǔ)VSD，經(jīng)卵圓窩置左房引流管，直接縫合修補(bǔ)42例，補(bǔ)片法修補(bǔ)25例。在縫閉房間隔前，膨肺使左心室充滿血液，從升主動(dòng)脈的冷灌針吸引排氣，搖動(dòng)手術(shù)床使患者頭低位，壓迫心臟及升主動(dòng)脈根部排氣，壓住右冠狀動(dòng)脈后開(kāi)放升主動(dòng)脈，縫合右心房切口，開(kāi)放上、下腔靜脈。復(fù)溫后停ECC，拔出各插管，間斷縫合心包切口。于入胸腔鏡切口置胸腔閉式引流管。

    1.2.2  傳統(tǒng)組  采用單腔插管下全麻，平抑臥位，胸骨正中切口，縱劈胸骨，常規(guī)建立ECC，心臟停跳或不停跳，直視下直接縫合修補(bǔ)ASD 12例，補(bǔ)片法修補(bǔ)ASD 25例，直接縫合修補(bǔ)VSD 30例，補(bǔ)片法修補(bǔ)VSD 36例。

    1.3  觀察指標(biāo)  觀察兩組主動(dòng)脈開(kāi)放120min后以麻醉機(jī)呼吸監(jiān)測(cè)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)潮氣量（VT）、呼吸道峰壓（Pmax）、呼吸道平臺(tái)壓（Plateau）及呼氣終末正壓（PEEP）參數(shù)，并取橈動(dòng)脈血3ml做血?dú)夥治?，根?jù)Tobin［5］提出的計(jì)算公式計(jì)算出靜止呼吸順應(yīng)性（Cs）和動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性（Cd），從而比較兩組Cs和Cd以及兩組的ECC時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、胸腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后1年隨訪的外科治療效果。

    1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理  應(yīng)用SPSS 13.0版軟件進(jìn)行分析,數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( ±s )表示,計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)。P＜0.05為有顯著性差異。

    1.5  療效判斷［6］  治愈：手術(shù)治療后，癥狀消失，無(wú)殘余分流及重要并發(fā)癥，一般活動(dòng)不受限。 好轉(zhuǎn)： 手術(shù)治療后，癥狀減輕，但仍感心悸，氣短。無(wú)效：癥狀無(wú)改變，有殘余分流。

    2  結(jié)  果

    兩組手術(shù)皆獲成功，ECC時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間兩組無(wú)顯著性差異。但胸腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間、Cs和Cd兩組有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表2。

    兩組經(jīng)術(shù)后1年隨訪的外科治療效果無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表3 表3  腔鏡組與傳統(tǒng)組外科治療效果的比較

    3  討  論

    以上研究表明，腔鏡組的胸腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間、Cs和Cd等指標(biāo)皆優(yōu)于傳統(tǒng)組。說(shuō)明胸腔鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)肺功能影響小，術(shù)后住院時(shí)間短。

    國(guó)外臨床研究表明，采取胸骨正中切口心臟直視手術(shù)，具有良好的術(shù)野顯露，避免對(duì)肺的擠壓和損傷，有利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)［7］。因此，我們采取此種手術(shù)方法與胸腔鏡下手術(shù)比較。但結(jié)果表1  腔鏡組與傳統(tǒng)組一般資料的比較表2  腔鏡組與傳統(tǒng)組術(shù)中、術(shù)后情況的比較 表明，胸腔鏡下手術(shù)對(duì)術(shù)后肺功能的損傷小于胸骨正中切口心臟直視手術(shù)，而ECC心臟手術(shù)術(shù)后急性肺損傷主要與機(jī)械物理因素引起的全身補(bǔ)體系統(tǒng)激活等有關(guān)［8］，因?yàn)樾毓钦星锌谛呐K直視手術(shù)機(jī)械物理因素影響大于胸腔鏡下手術(shù)，所以胸腔鏡下手術(shù)對(duì)術(shù)后急性肺損傷小于胸骨正中切口心臟直視手術(shù)。同時(shí)由于胸腔鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小，因此其胸腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間皆少于胸骨正中切口心臟直視手術(shù)。

    手術(shù)采用右側(cè)胸壁3個(gè)孔徑路，2個(gè)為操作孔，1個(gè)為胸腔鏡入口（術(shù)畢用于胸腔引流口）。這種選擇無(wú)須切斷肌肉，還可以分離肋間肌肉入胸，不用開(kāi)胸器，無(wú)骨骼損傷，創(chuàng)傷輕，不破壞胸廓的連續(xù)性，術(shù)后疼痛輕。

    考慮到手術(shù)的安全性及有效性，我們選擇胸腔鏡手術(shù)的病例標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞5歲，體重＞18kg；②單純無(wú)合并其它畸形的繼發(fā)孔型ASD；③無(wú)合并其它畸形的膜周部VSD。禁忌證為右側(cè)胸腔粘連。術(shù)中應(yīng)注意［9］掌握胸腔鏡的各種性能；熟練使用胸腔鏡來(lái)顯露手術(shù)野；胸腔鏡監(jiān)視器應(yīng)正對(duì)術(shù)者；縫合要用正針；如術(shù)中遇到缺損修補(bǔ)縫合困難，或發(fā)現(xiàn)合并PDA等其他畸形，出血難以在鏡下修補(bǔ)者，即橫斷胸骨擴(kuò)大傷口來(lái)完成手術(shù)，總之做好中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的準(zhǔn)備。術(shù)前通過(guò)病史、心電圖及心臟彩超來(lái)篩選患者。嚴(yán)格按選擇標(biāo)準(zhǔn)來(lái)選擇患者。小體重患者股動(dòng)脈直徑不大，要選擇合適的股動(dòng)脈插管，拔除后股動(dòng)脈切口的縫合不能造成其狹窄。另外要避免ECC時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成下肢缺血的并發(fā)癥。腔鏡組有1例需橫斷胸骨擴(kuò)大創(chuàng)口完成手術(shù)和1例因ECC時(shí)間過(guò)長(zhǎng)下肢功能輕度障礙，其他患者隨訪無(wú)并發(fā)癥。由于電視胸腔鏡提供的手術(shù)野相對(duì)?。?0］，這就需要熟練掌握胸腔鏡的使用技術(shù)，而且胸腔鏡設(shè)備昂貴，操作難度大，適應(yīng)證選擇相對(duì)狹窄，目前還不適合廣泛使用。但隨著設(shè)備和器械的不斷完善和發(fā)展，手術(shù)者操作熟練程度不斷增強(qiáng)，胸腔鏡下心臟手術(shù)會(huì)逐漸走向成熟。

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作者：杜正隆，凌 毅，鐘齊慶，白 韜

作者單位：1.欽州市第二人民醫(yī)院 廣西 欽州 535000;2.桂林南溪山醫(yī)院 廣西 桂林 541000