經(jīng)骨折椎椎弓根固定治療胸腰椎爆裂骨折

【摘要】  目的 分析和探討經(jīng)骨折椎椎弓根固定治療胸腰椎爆裂性骨折的可行性及臨床療效。方法 回顧性分析我科自2001年12月至2006年6月收治的64 例單椎體胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料，其中單純行跨骨折椎的4釘固定術(shù)(A組)34 例，包括骨折椎椎弓根固定的6釘固定術(shù)(B組)30 例。隨訪12～36個月(平均18.3個月)，分別從病人骨折椎前緣高度、矢狀面Cobb角、神經(jīng)功能恢復(fù)、內(nèi)固定失敗率(斷釘、斷棒及退釘?shù)?及腰背痛方面進行評價。結(jié)果 雖然兩組的骨折椎前緣高度和矢狀面Cobb角的即刻改善無明顯差別(P＞0.05)，但B組的骨折椎前緣高度和矢狀面Cobb角均優(yōu)于A組(P＜0.05)。兩組的神經(jīng)功能評定比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。B組較A組有較低的腰背疼痛及內(nèi)固定失敗率。結(jié)論 經(jīng)骨折椎椎弓根固定治療胸腰椎爆裂性骨折是切實可行及有效的方法，值得臨床探討應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】  爆裂性骨折 腰椎 胸椎 椎弓根器械 骨折固定術(shù)

　　Treatment of Thoracolumbar Burst Fractures with Fixation through the Pedicle of Fractured Vertebra

　　XIA Qing，WANG Weidong，WEI Zhen，et al

    (Department of Orthopaedics，Central Hospital of Zaozhuang Coal Mining Group Co.LTD，Zaozhuang 277017，China)

    Abstract：ob[x]jective  To analyze and investigate the feasibility and clinical therapeutic efficacy of reduction and fixation through the pedicle of fractured vertebra in treatment of thoracolumbar burst fractures.Methods  Clinical data of 64 cases of one level thoracolumbar burst fracture in our department from December 2001 to June 2006 were retrospectively analyzed.All the cases were followed up for 12 to 36 months(18.3 months on average)，and two groups were comparative analyzed from five aspects，that is fractured vertebra height，the Cobb′angle，nerve functions，internal fixation failure and back pain.Results  While the fractured vertebral height and the Cobb′s angle of two groups had no significant difference immediately(P＞0.05)，B group was obviously better than A group(P＜0.05).The nerve functions of two groups hadn′t significant difference，and B group had lower rates of back pain and internal fixation failure.Conclusion  Reduction and fixation through the pedicle of fractured vertebra was an effective therapeutic options to treat the thoracolumbar burst fractures and deserved clinical study and expansion.

    Key words  burst fracture；lumbar；thoracic；transpedicular instrumentation；fracture fixation

    胸腰椎爆裂性骨折穩(wěn)定性差，往往伴隨椎管填塞及脊髓神經(jīng)損傷，短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定被認為是目前較為理想的經(jīng)脊柱后路固定治療胸腰椎爆裂性骨折的方法［1］。然而傳統(tǒng)的短節(jié)段固定方法是經(jīng)骨折椎鄰近的上下位椎弓根植入螺釘進行復(fù)位固定，具有較高的失敗率［2］。我科自2001年12月至2006年6月，嘗試加用經(jīng)骨折椎椎弓根螺釘固定治療胸腰椎爆裂性骨折，并與傳統(tǒng)方法進行比較，以期為臨床提供參考。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料

　　我科自2001年12月至2006年6月共收治單椎體胸腰椎爆裂性骨折患者64 例，男57 例，女7 例；年齡26～58 歲，平均41.5 歲。致傷原因：重物砸傷28 例(其中煤礦矸石砸傷23 例)，交通傷23 例，高處墜落傷13 例。骨折部位包括：T11 11 例，T12 16 例，L1 17 例，L2 14 例，L3 6 例。按椎管填塞面積分為四度：Ⅰ度(占位小于1/4椎管)20 例，Ⅱ度(占位1/4～2/4椎管)29 例，Ⅲ度(占位2/4～3/4椎管)11 例，Ⅳ度(占位大于3/4椎管)4 例。按Denis骨折分類均為爆裂性骨折。神經(jīng)功能評定按ASIA脊髓神經(jīng)功能障礙分級標(biāo)準(zhǔn)，A級14 例，B級30 例，C級13 例，D級6 例，E級1 例。受傷至手術(shù)時間6 h～4 d，平均36 h。所有病人均常規(guī)行注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療［3］，其中A組34 例單純行跨骨折椎的4釘固定術(shù)，B組30 例行包括骨折椎椎弓根固定的6釘固定術(shù)。

　　1.2  手術(shù)方法

　　手術(shù)醫(yī)師為同一人。手術(shù)在硬膜外麻醉或全麻下進行。均采用俯臥位，胸前置“U”形墊，腹部懸空。術(shù)前均行體表金屬針定位攝片及CT測量椎弓根小徑。術(shù)中均采用以骨折椎為中心的后正中入路，顯露骨折椎及上下鄰椎的雙側(cè)關(guān)節(jié)突，結(jié)合平頭克氏針并根據(jù)手感進釘。胸椎采用RoyCamille法進釘，腰椎采用人字嵴頂點法進釘。
   
　　A組病人均采用傳統(tǒng)后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定，通過骨折椎的鄰位椎椎弓根撐開復(fù)位固定，然后行椎管內(nèi)探查、復(fù)位骨折椎椎體后壁骨塊及減壓等，后行后外側(cè)植骨融合術(shù)；B組病人首先在骨折椎鄰位椎椎弓根植入螺釘，用Kocher鉗固定骨折椎橫突基底部，以穩(wěn)定其椎弓根。據(jù)CT片先將螺釘植入相對完整的一側(cè)椎弓根，并根據(jù)術(shù)中X線透視確定椎弓根釘進入時內(nèi)傾、尾傾的角度及深度，以恰好通過骨折椎椎弓根全長或稍深入椎體后緣為度，防止影響椎體內(nèi)碎骨塊。臨時放置1根固定棒，并與同側(cè)椎弓根釘連接，防止操作時骨折椎的移動。在對側(cè)行椎管內(nèi)探查及減壓，然后安放骨折椎的另一椎弓根釘，按照固定區(qū)的正常矢狀面形態(tài)將棒預(yù)彎，先將上下端螺釘與預(yù)彎棒固定，然后用旋棒器將預(yù)彎棒向外旋轉(zhuǎn)，使預(yù)彎棒平面位于矢狀面，再逐步旋緊固定骨折椎椎弓根釘。雙側(cè)依次交替撐開復(fù)位并擰緊頂絲，術(shù)中透視結(jié)合術(shù)中所見直至復(fù)位滿意，后安裝橫連桿，并行后外側(cè)植骨融合術(shù)。

　　1.3  評定方法

　　分別從病人傷椎前緣高度比、矢狀面Cobb角、神經(jīng)功能恢復(fù)、內(nèi)固定失敗率(斷釘斷棒退釘?shù)?及腰背痛進行評價。傷椎前緣高度比等于傷椎前緣高度與其上下鄰位椎體前緣高度之和的平均值之比再乘以100％；傷椎矢狀面Cobb角為傷椎的上位椎體的上終板與傷椎的下位椎體的下終板垂直延長線的交角；內(nèi)固定失敗評定采用術(shù)后X線觀察椎弓根螺釘松動、斷裂或斷棒的情況；神經(jīng)功能評定按ASIA分級方法。

　　1.4  統(tǒng)計學(xué)處理

　　所有數(shù)據(jù)均采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行分析處理，比較采用兩樣本的t和u檢驗方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　2  結(jié) 果

    所有患者隨訪12～36個月，平均18.3個月，無死亡或神經(jīng)損傷癥狀加重者。骨折椎前緣高度及矢狀面Cobb角的術(shù)前、術(shù)后比較差異均有顯著性意義(P＜0.05)；術(shù)后2周與術(shù)后1年比較兩組間差異無顯著性意義(P＞0.05)。表明骨折椎高度及矢狀面Cobb角均較術(shù)前有顯著性改善，而隨訪至術(shù)后1年時，骨折椎高度及矢狀面Cobb角均有不同程度的丟失，但與手術(shù)前比較仍有明顯改善。雖然兩組的骨折椎前緣高度和矢狀面Cobb角的即刻改善率無明顯差別(P＞0.05)，但在隨訪時，B組的骨折椎前緣高度和矢狀面Cobb角均優(yōu)于A組(P＜0.05)。表明經(jīng)骨折椎椎弓根固定治療胸腰椎爆裂性骨折，在一定程度上減輕了骨折椎高度和矯正的丟失(見表1)。表1  胸腰椎爆裂性骨折術(shù)后X線評估（略）注：①與術(shù)前同組同一評估參數(shù)相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05②與A組同一隨訪時間的評估參數(shù)相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05③與A組術(shù)后2周的同一評估參數(shù)相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05④與B組術(shù)后2周的同一評估參數(shù)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05

    兩組的神經(jīng)功能評定比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，表明B組至少可與A組獲得同樣的神經(jīng)功能恢復(fù)，并不會增加神經(jīng)的繼發(fā)損傷。而且B組較A組有較低的腰背疼痛及內(nèi)固定失敗率(見表2～3)。表2  神經(jīng)功能評分及恢復(fù)情況(略)表3  術(shù)后并發(fā)癥情況（略）注：①與A組同一評估參數(shù)相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

　　3  討 論

    自Boucher于1959年早提出經(jīng)椎弓根內(nèi)固定技術(shù)以來，因其可提供安全、堅強的短節(jié)段脊柱內(nèi)固定，且療效確切而得以廣泛應(yīng)用［4］。短節(jié)段椎弓根釘復(fù)位內(nèi)固定被認為是目前較為理想的經(jīng)脊柱后路固定治療胸腰椎骨折的可靠方法。傳統(tǒng)的單純椎弓根釘復(fù)位內(nèi)固定，短期臨床療效滿意，遠期則容易出現(xiàn)斷釘、斷棒、退釘或釘棒彎曲、骨折椎椎體高度及矯正丟失、甚至出現(xiàn)后凸畸形等。為克服單純椎弓根釘治療胸腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定失敗及矯正丟失的主要缺陷，目前又出現(xiàn)了加用經(jīng)骨折椎椎弓根固定的6釘固定術(shù)。

    近來有學(xué)者［5～7］提出，脊柱骨折后通過韌帶軸向復(fù)位，雖可使與韌帶相連的骨塊重新排列復(fù)位并大限度恢復(fù)傷椎外形，但復(fù)位后椎體呈蛋殼樣改變，傷椎及其上下間隙并不具備負重能力，載荷主要通過內(nèi)固定傳導(dǎo)。因此，在傷椎置入椎弓根螺釘并不能有效增加脊柱軸向承載能力及初期穩(wěn)定性，也就不能降低術(shù)后矯正丟失及內(nèi)固定失敗率。而對于未合并前后縱韌帶斷裂的胸腰椎爆裂性骨折，行跨節(jié)段椎弓根釘固定后，其穩(wěn)定性足以滿足臨床需要，不必再行骨折椎的固定。因其不僅沒有明顯提高固定節(jié)段穩(wěn)定性，反而增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)、手術(shù)時間與風(fēng)險。然而傳統(tǒng)方法是通過縱向撐開，并利用前后縱韌帶的夾板作用，使壓縮的椎體恢復(fù)高度和外形。如果椎體前后縱韌帶斷裂，縱向撐開力就不能有效傳導(dǎo)到骨折椎體，甚至可能會引起過度撐開或骨折椎體后凸畸形加重，進一步加重脊髓神經(jīng)的損傷。在骨折椎植入螺釘可顯著改善螺釘?shù)膽?yīng)力分布，減少螺釘負荷，并可為復(fù)位提供一個支點，使復(fù)位更加符合力學(xué)機制，從而顯著提高其抗應(yīng)力的能力，并使固定的穩(wěn)定性顯著增強［8］。我們本組資料也表明，經(jīng)骨折椎椎弓根固定治療胸腰椎爆裂性骨折，不僅可獲得與傳統(tǒng)單純行跨骨折椎的4釘固定術(shù)同樣的近期臨床療效，也能明顯減少后期的矯正丟失。

    短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定是螺釘借助完整而堅強的椎弓根來完成椎體的間接復(fù)位與有效固定的，因此椎弓根的完整性是實施該術(shù)的基本前提。故而有學(xué)者［9～10］認為，經(jīng)骨折椎椎弓根固定是沒有依據(jù)且危險的。然而我們在臨床中卻發(fā)現(xiàn)，大部分胸腰椎爆裂性骨折骨折椎的前中柱是呈爆裂性，而后柱卻往往是完整的，且骨折椎的椎弓根大部分亦較完整，較少出現(xiàn)雙側(cè)的椎弓根骨折，只不過是骨折椎椎弓根與椎體后緣的結(jié)合部骨折相對多見。這些影像學(xué)特點提示，經(jīng)骨折椎椎弓根放置螺釘是可行的，且只要控制椎弓根釘，以僅固定椎弓根全長或稍深入椎體后緣為度，也不會影響椎體內(nèi)骨折塊的復(fù)位。

    我們在臨床中也體會，經(jīng)骨折椎椎弓根固定術(shù)并不是適合所有的胸腰椎爆裂性骨折，在病例的選擇上需謹(jǐn)慎。椎體壓縮超過3/4，往往伴隨著骨折椎椎弓根的崩裂，且棘上棘間韌帶毀損較重，或術(shù)前CT證實雙側(cè)椎弓根骨折的病例，我們不主張行經(jīng)骨折椎椎弓根固定術(shù)。另外對于矢狀位Cobb角大于45°的，應(yīng)權(quán)衡利弊，必要時應(yīng)用或加用前路固定術(shù)。綜上所述，經(jīng)骨折椎椎弓根固定治療胸腰椎爆裂性骨折可與傳統(tǒng)的短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)獲得同樣的近期臨床療效，且不會加重神經(jīng)的損傷，還能明顯的減少術(shù)后病人的腰背疼痛及內(nèi)固定失敗的發(fā)生率。經(jīng)骨折椎椎弓根固定術(shù)技術(shù)要求相對更高，病人的經(jīng)濟負擔(dān)又相對更大，而我們的遠期臨床資料又尚不十分完善，對胸腰椎爆裂性骨折行經(jīng)骨折椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，是否能獲得較高的綜合社會效益，還有待更多學(xué)者的探討。

【參考文獻】
  　　［1］Mahar A，Kim C，Wedemeyer M，et al.Shortsegment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture［J］.Spine，2007，32(14)：15031507.

　?。?］Peter D，Angevine CA，Dickman PC，et al.Lumbar fusion with and without pedicle screw fixation［J］.Spine，2007，32(13)：14661471.

　?。?］Ates O，Cayli S，Altinoz E，et al.Effects of resveratrol and methylprednisolone on biochemical，neurobehavioral and listopath ological recovery after experimental spind cord injury［J］.Acta pharmacd sin，2006，27(10)：13171325.

　?。?］Molinari RW.Dynamic stabilization of the lumbar spine［J］.Curr Opin Orthop，2007，18(1)：215220.

　?。?］Daubs MD，Kim YJ，Lenke LG.Pedicle screw fixation(T1，T2，and T3)［J］.Instr Course Lect，2007，56：247255.

　?。?］Alanay A，Vyas R，Shamie AN，et al.Safety and efficacy of implant removal for patients with recurrent back pain after a failed degenerative lumbar spine surgery［J］.J Spinal Disord Tech，2007，20(4)：271277.

　?。?］Valentini MC，Busch K，F(xiàn)erraris MM.The role of imaging in the choice of correct treatment of unstable thoracolumbar fractures［J］.Eur J Radiol，2006，59(3)：331335.

　?。?］Lehman RA Jr，Lenke LG，Keeker KA，et al.Computed tomography evaluation of pediclescrews placed in the pediatric deformed spine over an 8year period［J］.Spine，2007，32(24)：26792684.

　?。?］Hakalo J，Wronski J.Complications of a transpedicular stabilization of thoracolumbar burst fractures［J］.Neural Neurolchir Pol，2006，40(2)：134139.

　?。?0］Tsutsumi S，Ueta T，Shiba K，et al.Effects of the Second National Acute Spinal Cord Injury Study of highdose methylprednisolone therapy on acute cervical spinal cord injuryresults in spinal injuries center［J］.Spine，2006，31(26)：29922996.

作者：夏青 王衛(wèi)東 魏振 江海良 王森 馮濤