尿激酶溶栓治療老年急性心肌梗死的觀察及護理

【摘要】  目的 觀察尿激酶溶栓治療老年急性心肌梗死的療效及護理措施。方法 56例老年急性心肌梗死患者入院后給予尿激酶100萬～150萬u加入生理鹽水100 mL，靜脈滴注，30 min內滴完。溶栓12 h后，根據情況給予低分子肝素鈣0.4 mL，皮下注射，每日2次，連用5～7 d。治療期間密切觀察病情并加強護理。結果 56例中血管再通39例，再通率69.64%。其中，發(fā)病2 h內溶栓13例，再通13例（）；2～6 h內溶栓29例，再通20例（68.97%）；6～12 h內溶栓14例，再通6例（42.86%）；死亡6例，死亡率10.71%。結論 尿激酶溶栓治療老年急性心肌梗死安全有效，加強護理可提高療效。

【關鍵詞】  尿激酶 急性心肌梗死 護理

    急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是冠心病中嚴重、危害大的病癥之一,它常并發(fā)心力衰竭、心源性休克及心律失常，為心內科常見的急重癥,起病急，病死率高。冠狀動脈內血栓形成是AMI的主要病理基礎，靜脈溶栓已成為恢復早期血流再灌注的重要措施,對縮小AMI 的范圍、保存心室功能、改善預后、顯著降低AMI患者的近期和遠期病死率具有重要的臨床意義［1］。駐馬店市中心醫(yī)院內科2004 年3月至2007 年3月采用尿激酶靜脈溶栓治療老年AMI患者56例，溶栓前后對患者實施高質量的有效監(jiān)護和護理,療效滿意。現將臨床監(jiān)測及護理體會總結如下。

    1  臨床資料

    1.1  一般資料  本組AMI患者56例,男35例,女21例,年齡60～78歲,平均（65±3.6）歲,其中下壁心肌梗死21例,廣泛前壁心肌梗死17例,前間壁心肌梗死14例,右室心肌梗死4例。發(fā)病2 h內13例,2～6 h內29例,6～12 h內14例。56例患者診斷標準、溶栓治療適應證與禁忌證均符合“急性心肌梗死診斷與治療指南”確定的標準［2］。

    1.2  用藥方法  患者入院后均行18 導心電圖、血常規(guī)、血凝四項、血心肌壞死標記物等檢查。臥床休息、心電監(jiān)護、給予鼻導管給氧,含服硝酸甘油,口服阿斯匹林。根據病情給予靜脈滴注硝酸甘油、抗心律失常藥物及對癥處理。再給予尿激酶（廣東天普生化制藥有限公司生產，批號：20030303）100萬～150萬u加入生理鹽水100 mL,靜脈滴注,30 min內滴完。溶栓12 h后，根據情況給予低分子肝素鈣（杭州賽諾菲圣得拉堡民生制藥有限公司生產，批號：3134）0.4 mL，皮下注射，每日2次，連用5～7 d。

    1.3  血管再通的判斷  (1)溶栓治療2 h內,胸痛明顯減輕或消失；(2)溶栓治療后2 h 內,出現再灌注心律失常；(3)溶栓開始后2 h內心電圖與梗死相關導聯ST段抬高明顯的導聯迅速下降> 50%；(4)溶栓治療內CK2MB酶峰前移≤14 h,其中滿足2 條［除(1) + (2)］或2條以上者為梗塞血管再通［3］。

    1.4  結果  56例中血管再通39例，再通率69.64%。其中，發(fā)病2 h內溶栓13例，再通13例（）；2～6 h內溶栓29例，再通20例（68.97%）；6～12 h內溶栓14例，再通6例（42.86%）；死亡6例，死亡率10.71%。

    2  護理

    2.1  溶栓治療前護理

    2.1.1  一般護理  發(fā)病24 h內囑患者臥床休息,保持身心放松,大便通暢,避免用力排便增加心臟負荷,可預防性用緩瀉藥物大黃、蘇打,同時經常輕輕按摩腹部促進腸蠕動,以防止便秘的發(fā)生。指導患者進食低鹽、低脂、易消化、少產氣的流質或半流質,病情穩(wěn)定后逐漸改為軟食,進食不宜過飽,可少量多餐,限制動物內臟的攝入。指導患者調整和改變不良生活方式,包括飲食、活動、休息等,避免吸煙和吸煙環(huán)境,同時煙草中的尼古丁可刺激腎上腺素分泌兒茶酚胺,引起心肌梗死復發(fā)或梗死范圍擴大,甚至引起猝死,故指導吸煙患者戒煙十分重要。

    2.1.2  心理護理  心理因素與心肌梗死患者的預后和死亡率密切相關［4］。AMI為突發(fā)性疾病,大部分患者都有劇烈的胸痛、胸悶癥狀,患者恐懼不安,加之老年患者有不服老、自尊心強、孤獨寂寞的心理,對疾病及其治療不了解,心理壓力大,所以在接待和治療護理此類患者時,對他們的稱呼要尊敬,回答詢問要慢而清楚,語調平穩(wěn),聲音大小要適當;操作時應做到輕、快、準,允許配偶及子女陪伴。護士盡量床邊守護給予安慰,做好耐心細致的解釋工作,保持情緒穩(wěn)定,有疼痛者,先給予鎮(zhèn)痛治療,向患者及家屬說明應用尿激酶治療的意義,同時介紹溶栓成功的病例,給患者創(chuàng)造一個可信的治療環(huán)境,從而減輕或消除其恐懼心理,使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療、護理及檢查。

    2.1.3  溶栓前準備  (1)胸痛患者一經確診立即收入病室,臥床休息,給予高流量吸氧,心電監(jiān)護,準確記錄入院及發(fā)病時間,迅速監(jiān)測生命體征。(2)建立2條靜脈通路,使用靜脈留置針,遵醫(yī)囑靜滴硝酸酯類藥。(3)全導聯心電圖、急檢血常規(guī)、血凝四項、E4A、血心肌壞死標記物、血脂、血型等檢查。

    2.2  用藥治療開始后的監(jiān)測與護理

    2.2.1  胸痛的監(jiān)護  大部分心肌梗死患者因冠狀動脈栓塞導致心肌缺血壞死出現持續(xù)性胸痛,溶栓后胸痛緩解或消失,直接反應冠狀動脈再通的情況,應嚴密觀察。

    2.2.2  心電監(jiān)護  溶栓前記錄心電圖作為基礎值,溶栓后每10～15 min記錄心電圖,每30 min打印全導聯心電圖,次日打印全導聯心電圖4次,第3天每日3 次,以后每日1 次,詳細記錄做心電圖的確切日期、時間、ST 段改變情況,以判斷溶栓效果并及時發(fā)現再灌注心律失常［5］。

    2.2.3  血心肌壞死標記物監(jiān)測  溶栓治療24 h內每隔2 h抽血測定CK、CK2MB、肌鈣蛋白I,并同時測定凝血4項分析,并記錄CK峰值、時間。

    2.2.4  出血傾向  尿激酶靜脈溶栓治療主要的并發(fā)癥是出血。溶栓后可出現咯血、消化道出血等。為了防止出血,在溶栓治療開始后,盡可能避免各種不必要的穿刺、肌內注射等。定期測凝血酶原時間,觀察有無皮膚黏膜出血、血尿、咯血、嘔血、便血等,尤其應注意觀察危及生命的出血現象,如腦出血、蛛網膜下腔出血、縱隔或心包出血。

    2.2.5  再灌注心律失常的監(jiān)測  再灌注心律失常是溶栓過程中常見的并發(fā)癥,因此，在靜脈溶栓過程中,對心律失常要有充分認識和高度重視,同時對護理工作也提出了更高的要求［6］。故在靜脈溶栓治療實施后,應嚴密監(jiān)測心電圖變化,將溶栓后患者的心電圖進行全面情況綜合分析,對于頻繁的室性早搏及時用利多卡因,出現室顫后立即進行非同步直流電除顫,對于房室傳導阻滯,心動過緩患者要密切注意心電圖變化及病情發(fā)展趨勢,適時給予阿托品、異丙腎上腺素等藥物［7］。

    3  討論

    AMI絕大多數是冠狀動脈粥樣斑塊破裂,血栓形成,而使冠狀動脈急性閉塞,使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血,導致心肌壞死,病死率高［9-10］。AMI治療的關鍵是及時開通閉塞的冠狀動脈,恢復心肌再灌注,縮小梗死面積,改善心室重構,改善心功能,降低并發(fā)癥及病死率。靜脈溶栓治療操作方便,價格便宜,療效肯定,是AMI 再灌注重要治療手段之一。尿激酶是我國目前應用廣的溶栓劑,可直接激活纖溶酶原使之轉化為纖溶酶，其臨床指標評價冠狀動脈再通率為67.30%［11-12］。

    在靜脈溶栓治療的過程中,護士應嚴密監(jiān)護,做好心理護理及溶栓前準備,用藥過程中注意保持液體滴注順利,密切觀察病情變化,隨時做好搶救準備,溶栓后重點觀察血管再通指標、胸痛、心電圖、血心肌壞死標記物、心律、心率變化,及早發(fā)現靜脈溶栓的不良反應及并發(fā)癥,及時處理,同時還要做好患者的生活護理及健康教育，對于提高溶栓的安全性,增強療效,縮短住院天數都具有重要意義。

【參考文獻】
  ［1］ 楊 芹.急性心肌梗死溶栓治療的護理要點［J］.現代中西醫(yī)結合雜志,2007，16（2）：275-276.

［2］ 楊秀麗，朱 寧.尿激酶與重組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性心肌梗死［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2006，23（3）：295-297.

［3］ 中華心血管病雜志編委會.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志,2001,29 (12):706-709.

［4］ 八五國家攻關課題組.急性心肌梗塞溶栓治療對比試驗［J］.中華心血管病雜志,1994,22 (1):17-19.

［5］ 郭明賢.擬訂心肌梗死患者教育計劃應注意的問題［J］.實用護理雜志,2000,16(4):60.

［6］ 俞申妹.急性心肌梗死靜脈內溶栓治療的護理［J］.護士進修雜志,2002,17 (1):39-40.

［7］ 徐玲芬,陳慧敏,史 平,等.急性心肌梗死溶栓后再灌注心律失常的觀察和護理［J］.護理與康復，2006，5（2）：109-110.

［8］ 梁 緒,高淑蘭.急性心肌梗死靜脈溶栓后心律失常的護理［J］.遼寧中醫(yī)學院學報，2006，8(1):82.

［9］ 王景斌，仝 峰，蘇 毅.急性心肌梗死溶栓后24 h內T波倒置的臨床意義［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2007，24（1）72-74.

［10］ 李明琰，滕清雷，高紅艷.心肌缺血預適應對初次急性心肌梗死患者臨床及近期預后的影響［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2006，23（1）：66-68.

［11］ 黃從新.急性心肌梗死溶栓治療的新進展［J］.中國實用內科雜志,2003,23 (8):449-451.

［12］ 張發(fā)梅,梁東良,張 營,等.小劑量尿激酶與低分子肝素鈣治療急性腦梗死60例［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2006，23（4）：414-415.

作者：許春玲