腹腔鏡治療異位妊娠伴失血性休克療效分析

【摘要】  目的 探討異位妊娠伴失血性休克行腹腔鏡手術(shù)的可行性及臨床效果。方法 回顧性分析腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)治療異位妊娠伴失血性休克病例的情況，總結(jié)比較兩種手術(shù)的療效。結(jié)果 兩組在手術(shù)時間、HCG轉(zhuǎn)陰、術(shù)中輸血量、保留輸卵管通暢率差異無顯著性；但術(shù)中失血量、住院天數(shù)、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后肛門排氣及離床活動時間，術(shù)后是否用鎮(zhèn)痛劑等方面差異有顯著性。結(jié)論 在有效抗休克的同時，行腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠伴失血性休克臨床效果優(yōu)于開腹手術(shù)。

【關鍵詞】  腹腔鏡；異位妊娠；失血性休克

　　異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥，其中伴失血性休克占15.6％［1］。傳統(tǒng)治療方法是加急開腹手術(shù)，隨著腹腔鏡設備的改進和手術(shù)技巧的不斷提高,腹腔鏡手術(shù)禁忌證逐漸減少,部分醫(yī)院已經(jīng)開展了休克型異位妊娠的腹腔鏡手術(shù)治療。本組收集我院于1997年7月～2007年5月收治的失血性休克異位妊娠90例，分析比較腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)治療異位妊娠伴失血性休克的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)匯報如下。

　　資料與方法  

　　1.臨床資料  1997年7月至2007年5月我院收治異位妊娠共560例，其中伴失血性休克90例，占16.1％，腹腔內(nèi)出血量1000～2600 ml。將病例隨機分為兩組，行腹腔鏡手術(shù)42例，平均年齡28.6+2.1歲，停經(jīng)36～63 d，平均42.5 d，平均腹腔內(nèi)出血量1250 ml，有下腹手術(shù)史5例。對照組48例，行經(jīng)腹手術(shù)，平均年齡28.4＋2.3歲，停經(jīng)38～65 d，平均43.3 d，平均腹腔內(nèi)出血量1280 ml，有下腹手術(shù)史6例。兩組在年齡、停經(jīng)天數(shù)、腹腔內(nèi)出血量、手術(shù)史，經(jīng)均衡性檢驗（P＞0.05），差異無顯著性，具有可比性。
   
　　2.臨床表現(xiàn)  兩組病例均有停經(jīng)、腹痛及陰道不規(guī)則流血，尿HCG均陽性，B超提示盆腔積液或陰道后穹隆穿刺抽出不凝血；并出現(xiàn)面色蒼白、煩躁或意識淡薄及血壓下降，診斷為異位妊娠并失血性休克。
   
　　3.術(shù)前準備  入院后即建立大口徑靜脈通道。采用右鎖骨下靜脈或股靜脈置管，以便快速補液和術(shù)中CVP監(jiān)測；快速滴入代血漿、林格氏液。必要時根據(jù)血氣分析給予5%碳酸氫鈉；常規(guī)準備血液回收器，酌情行自體血回收。常規(guī)備血，必要時輸血。
   
　　4.手術(shù)方法  兩組均采用全麻＋氣管插管。腹腔鏡組手術(shù)在腹腔鏡下全面探查，明確異位妊娠的部位及類型，決定手術(shù)方式：①輸卵管切除術(shù)，自患側(cè)輸卵管傘端使用電凝鉤剝離、切斷系膜并電凝止血；電切系膜至峽部，橫斷電凝后切斷輸卵管峽部及病變組織，裝入自制的標本袋內(nèi)自第二孔取出。②輸卵管保守手術(shù)，確認輸卵管妊娠部位后，于薄弱處縱行行電凝切開1～2 cm，鉗夾或吸出內(nèi)容物，并放置水中漂洗，以證實絨毛組織的存在，并于系膜下局部注射MTX 30 mg+N.S 30 ml；反復沖洗創(chuàng)面，電凝殘留的絨毛組織和出血點；殘面不予縫合。操作完成后，反復沖洗術(shù)野和手術(shù)殘面，清理腹腔積血及血塊，特別注意子宮直腸陷窩的清理，如無特殊情況，不必放置引流管。 剖腹組手術(shù)進腹后如無自體輸血的禁忌證予以自體血回輸；手伸入盆腹腔，先找到子宮作為標志，找到患側(cè)輸卵管，用手分離粘連后將其牽出，并快速用血管鉗夾住增大部分的兩側(cè)，切斷血源，以控制破裂口出血，注意勿夾傷腸管。①輸卵管切除術(shù)，自患側(cè)輸卵管傘端鉗夾切斷系膜并電凝止血；電切系膜至峽部，橫斷電凝后切斷輸卵管峽部及病變組織。②輸卵管保守手術(shù)確認輸卵管妊娠部位后，于薄弱處縱行切開直達病灶兩端，將管內(nèi)胚胎組織或血塊壓出并于系膜下局部注射MTX 30 mg+N.S 30 ml；反復沖洗創(chuàng)面，用電刀止血，管壁可不縫合。充分沖洗盆腔，防止感染和粘連。③宮角妊娠者完全游離輸卵管后楔形切除宮角，用0號或1號腸線全層縫合肌層2層，層全層貫穿縫合，第二層連續(xù)縫合。
   
　　5.術(shù)后處理及隨訪  兩組病例術(shù)后3天、7天復查HCG，保留輸卵管者術(shù)后1月行HSG，術(shù)后1月問卷調(diào)查、婦查、盆腔B超，了解患者術(shù)后并發(fā)癥、輸卵管通暢情況。
   
　　6.統(tǒng)計學處理  使用 SPSS11.5 軟件包處理數(shù)據(jù)， 計量資料用 -±s表示，行t檢驗。計數(shù)資料行χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

　　結(jié)果  

　　1.輸卵管病變部位及手術(shù)方式  腹腔鏡組：壺腹妊娠、峽部妊娠共42例，其中行輸卵管切除為13例，輸卵管保守性手術(shù)胚胎清除29例，無傘部及間質(zhì)部妊娠病例。對照組：  壺腹妊娠、峽部妊娠共47例，其中行輸卵管切除15例，輸卵管保守性手術(shù)胚胎清除32例。宮角妊娠1例，行宮角切除術(shù)。
   
　　2.兩組各項指標的比較  腹腔鏡組與開腹組在手術(shù)時間、術(shù)中輸血量、HCG轉(zhuǎn)陰方面的比較差異無顯著性(P＞0.05)；術(shù)中出血、術(shù)后發(fā)熱、住院天數(shù)、術(shù)后肛門排氣、留置尿管時間、離床活動時間、術(shù)后是否使用鎮(zhèn)痛劑等方面比較均有顯著性差異(P＜0.05或＜0.01)。見表1。

　　表1  術(shù)中及術(shù)后臨床指標比較（略）

　　3.兩組保留輸卵管情況  腹腔鏡與開腹組保留輸卵管患者分別為29例、32例，輸卵管通暢率分別為25例、27例；通暢率分別為86.2％，84.4％，差異無顯著性（P＞0.05）。
   
　　4.術(shù)后并發(fā)癥  腹腔鏡未發(fā)生與穿刺、氣腹有關的并發(fā)癥及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。開腹組切口感染2例，1例術(shù)后1年再次宮外孕，術(shù)中發(fā)現(xiàn)嚴重盆腔粘連。

　　討論  

　　異位妊娠95％發(fā)生于輸卵管，壺腹部占60％，峽部占25％［2］，近年來腹腔鏡對異位妊娠的診斷、治療價值已得到廣泛［3］。腹腔鏡手術(shù)開展較成熟的醫(yī)院，在有效抗休克同時，腹腔鏡治療低血容量異位妊娠是的方法［4］。本文觀察結(jié)果表明，腹腔鏡組與開腹組在手術(shù)時間、術(shù)中輸血量、HCG轉(zhuǎn)陰、保守性手術(shù)輸卵管通暢率等方面比較無顯著性差異(P＞0.05)；而術(shù)中出血、術(shù)后發(fā)熱、住院天數(shù)、術(shù)后肛門排氣、留置尿管時間、離床活動時間、術(shù)后是否使用鎮(zhèn)痛劑等方面比較有顯著性差異(P＜0.05或＜0.01)，腹腔鏡組較開腹組術(shù)中出血少，住院時間短，盆腔粘連少，術(shù)后恢復快。腹腔鏡治療輸卵管妊娠有更清晰的視野，能更好地清除管壁上絨毛組織，進腹快，可在短時間內(nèi)完成探查和止血，無需關腹，切口美觀，損傷小，并發(fā)癥少，即使并發(fā)失血性休克，也可選用此法［5］。隨著腹腔鏡技術(shù)日益成熟，腹腔鏡治療異位妊娠并失血性休克的比例逐漸增高，并有取代開腹手術(shù)的趨勢［6］。
   
　　腹腔鏡治療異位妊娠并失血性休克，宜根據(jù)患者的生命體征，生育要求，術(shù)中輸卵管病變情況，病灶大小，活動性出血情況，果斷采取輸卵管切除或輸卵管保守手術(shù)。筆者認為，對已生育患者，無再妊娠要求，應輸卵管切除+對側(cè)輸卵管結(jié)扎；對未生育者，宜施行輸卵管線性切開，清除胚胎組織，并于系膜下局部注射MTX 30 mg+N.S 30 ml［7］，防止異位妊娠再次發(fā)生。
   
　　腹腔鏡保守性手術(shù)臨床上占相當比例，持續(xù)性異位妊娠是其常見的并發(fā)癥，有報道其發(fā)生率為3％～20％［8］，稍高于開腹手術(shù)。術(shù)中預防性使用一次MTX能降低持續(xù)性異位妊娠發(fā)病率，術(shù)后12天HCG下降＜10%，應懷疑持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，確診后可使用天花粉或MTX 50 mg/m2治療或再次腹腔鏡手術(shù)。宮角妊娠并失血性休克是否行腹腔鏡仍有爭議，本院經(jīng)腹腔鏡確診行開腹手術(shù)，避免發(fā)生了難以制止的出血。
   
　　總之，只要術(shù)者具備熟練的腹腔鏡技術(shù)，在有效抗休克的同時，術(shù)中嚴密監(jiān)護，腹腔鏡治療異位妊娠并失血性休克是安全的，且臨床效果優(yōu)于開腹手術(shù)。

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作者：李力成，唐紅明，劉澎州，段陸英

作者單位：湖南省懷化市第二人民醫(yī)院靖州新院，湖南懷化 418400