彌漫性特發(fā)性骨肥厚的臨床研究(附2例報告)

【摘要】  目的 探討彌漫性特發(fā)性骨肥厚(DISH)的臨床特點和診治方法。方法 報道2例DISH并對相關(guān)文獻進行復(fù)習(xí)。結(jié)果 2例DISH患者年齡分別為59歲和64歲，均以反復(fù)腰背痛為主要癥狀，X線均示前韌帶鈣化為主的脊柱改變，特征性X線表現(xiàn)為椎體前緣呈波浪線樣改變，椎間盤和椎間小關(guān)節(jié)正常，除脊柱外，骨及四肢關(guān)節(jié)韌帶附著點也見明顯骨質(zhì)增生。2例均曾誤診為強直性脊柱炎(AS)，但與AS不同的是DISH發(fā)病年齡大，骶髂關(guān)節(jié)正常，與HLAB27關(guān)系不大。結(jié)論 DISH應(yīng)注意與其他疾病的鑒別，尤其是AS，避免誤診及不必要的治療。

【關(guān)鍵詞】  腰痛；彌漫性特發(fā)性骨肥厚；前韌帶鈣化；鑒別診斷

    例1，男，57歲。 反復(fù)腰背痛10余年，伴腰背部僵硬感，臥床翻身費力，疼痛加重，但腰部活動尚好，且下蹲困難，無其他關(guān)節(jié)腫痛，無交替性臀部疼痛，亦無足跟痛和晨僵。查體：脊柱活動受限，枕墻距15 cm，指地距10 cm，胸廓活動正常(3 cm)，Schober試驗陽性(3.5 cm),骨盆側(cè)壓試驗陰性，“4”字試驗陰性。輔助檢查：血常規(guī)正常，ESR 10 mm/h，CRP正常，RF陰性，HLAB27陰性。頸、胸、腰椎X線片示：頸、胸、腰椎序列整齊，頸椎生理曲度變直，胸、腰椎生理曲度存在，各椎體形態(tài)尚好、椎間隙未見狹窄征象。C3～S4椎體前韌帶鈣化，呈波浪線樣改變顯著。下段胸椎及上段腰椎椎旁韌帶鈣化呈竹節(jié)狀改變。其中下部胸椎以右側(cè)為著，上段腰椎以左側(cè)為著(見圖1，2)。后縱韌帶及棘間、棘上韌帶未見異常改變，諸椎體骨小關(guān)節(jié)間隙模糊。另可見雙側(cè)髖臼邊緣及股骨大小轉(zhuǎn)子邊緣大量骨贅形成(見圖3)。患者在外院曾診為強直性脊柱炎(AS)和骨性關(guān)節(jié)炎(OA)，并用甲氨喋呤和柳氮磺胺吡啶治療無效，后因藥物胃腸道反應(yīng)停藥。來我院診為彌漫性特發(fā)性骨肥厚(DISH)，用雙氯酚酸鈉緩釋片、硫酸氨基葡萄糖膠囊治療，并輔以理療及適當(dāng)功能鍛煉，癥狀改善。

    例2，男，64歲 。反復(fù)腰痛5年，腰部活動輕度受限，近1年出現(xiàn)吞咽困難，無其他關(guān)節(jié)腫痛，無交替性臀部疼痛，亦無足跟痛和晨僵。有糖尿病史8年。查體：脊柱活動受限，枕墻距13 cm，指地距15 cm，胸廓活動正常(3 cm)，Schober試驗陽性(4 cm),骨盆側(cè)壓試驗陰性，“4”字試驗陰性。輔助檢查：血常規(guī)、ESR、CRP正常，RF陰性，HLAB27陽性。頸椎X線片示：C5～7椎體前緣較大骨贅形成，椎體前外側(cè)有波浪線樣鈣化，椎間盤厚度相對正常，椎間關(guān)節(jié)無強直；胸腰椎X線片示：T10～S5椎體前外側(cè)有波浪線樣鈣化，伴有椎體及椎間盤結(jié)合部位的骨贅，受累椎間盤厚度相對正常，椎間關(guān)節(jié)無強直。食管鋇餐造影及食管CT掃描均示：食管被C5～7椎體前緣骨贅壓迫，食管結(jié)構(gòu)正常。診為DISH。予以手術(shù)去除頸椎前緣骨贅，解除了食管壓迫癥狀，吞咽困難消失。經(jīng)用雙氯酚酸鈉緩釋片并輔以理療及適當(dāng)功能鍛煉，腰痛癥狀明顯改善。

    討  論  DISH于1950年由Forestier首先描述報告，因此又稱為Forestier病。由于早期對該病認(rèn)識不足，故提出各種名稱，1975年Resnick總結(jié)了該病的X線特點，指出該病韌帶鈣化不但存在于脊柱，也廣泛出現(xiàn)在于骨盆、足跟、足及肘部，特點為肌腱韌帶附著處骨質(zhì)增生、肌腱鈣化和骨化以及關(guān)節(jié)旁骨刺形成，故DISH的名稱被［1］。Resnick還提出了該病的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)至少連續(xù)4個椎體前外側(cè)有鈣化與骨化，伴有椎體及椎間盤結(jié)合部位的骨贅；(2)受累椎間盤的厚度相對正常，無椎間盤退行性變的表現(xiàn)；(3)椎間關(guān)節(jié)無強直，骶髂關(guān)節(jié)無侵蝕、硬化和融合［2］。

    該病多見于60歲以上老人，以強壯和肥胖者多見。目前病因不明，許多學(xué)者認(rèn)為可能與退變、遺傳、代謝、內(nèi)分泌和毒素等方面有關(guān)［3］。多數(shù)人認(rèn)為是骨性關(guān)節(jié)炎(OA)的一種特殊的類型，但與一般OA不同的是，OA患者血中的似胰島素生長因子1(insulin like growth factor1)減低，而胰島素及生長激素水平增高；而DISH胰島素生長因子正常［4］。

    DISH的骨質(zhì)增生可發(fā)生于全身骨骼，但以脊柱多見，頸椎更易受累，嚴(yán)重時可壓迫食管引起吞咽困難［5］(病例2)。胸腰椎病變范圍廣泛，表現(xiàn)為廣泛韌帶增生骨化，其鄰近的骨皮質(zhì)、骨質(zhì)增生，小關(guān)節(jié)及椎間盤仍保持完整，除脊柱外，骨盆及四肢關(guān)節(jié)韌帶附著點也可見骨增生［4］。病例1除頸、胸、腰椎韌帶廣泛鈣化外，雙側(cè)髖臼邊緣及雙側(cè)股骨大小轉(zhuǎn)子邊緣亦可見大量骨贅形成。

    X線表現(xiàn)是該病的主要診斷依據(jù)，可見椎體前緣韌帶骨化，椎體前緣的改變具特征性，表現(xiàn)為椎體前緣廣泛肥厚骨塊形成和骨贅增生，骨贅多向上下生長，相鄰骨贅可連接成橋，形成特征性波浪線，連續(xù)至少4個椎體可確定診斷。約1/4左右的病例可發(fā)生后縱韌帶的骨化(OPLL)［6，7］。田小麗等［8］報道20例DISH和OPLL，提示前后縱韌帶骨化并存并非少見。合并后縱韌帶鈣化的患者可發(fā)生椎管狹窄，產(chǎn)生脊髓壓迫和神經(jīng)根受累的癥狀和體征，預(yù)后較差［3］。

    該病應(yīng)與下列疾病相鑒別：(1)強直性脊柱炎(AS)：AS多發(fā)于年輕人，有明顯的癥狀和體征，診斷標(biāo)準(zhǔn)中以雙骶髂關(guān)節(jié)的改變?yōu)橹匾?，X 線檢查示雙骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊，邊緣呈鋸齒狀，晚期間隙消失、融合，隨著病情遷延，雙側(cè)椎旁韌帶鈣化，以致脊柱呈竹節(jié)樣改變，使脊柱強直，活動受限，并與HLAB27高度相關(guān)；而DISH多發(fā)生于老年人，癥狀輕微，診斷標(biāo)準(zhǔn)中以椎體前緣韌帶骨化為重要，與HLAB27關(guān)系不大。兩病的主要鑒別要點見表1［9］。表1  彌漫性特發(fā)性骨肥厚(DISH)與強直性脊柱炎(AS)的鑒別

    癥狀DISHAS發(fā)病年齡＞50多＜40胸腰駝背±++脊柱活動受限±++疼痛+++胸廓活動受限±++骨過度增生+++骶髂關(guān)節(jié)侵蝕-++骶髂關(guān)節(jié)閉合，滑膜部±++骶髂關(guān)節(jié)閉合，韌帶部+++前縱韌帶鈣化++±后縱韌帶鈣化+?韌帶骨贅-++附著點有侵蝕-++附著點無侵蝕+++HLAB27陽性頻率如正常人90%

    病例1曾在外院診為AS，誤診的原因分析與DISH發(fā)病較少，接診醫(yī)生對該病認(rèn)識不足，診斷為AS時忽略患者年齡及骶髂關(guān)節(jié)無明顯改變等因素，導(dǎo)致應(yīng)用甲氨喋呤和柳氮磺胺吡啶等毒性較大的藥物治療。(2)退行性椎間盤病。其X線特點是：椎間隙變窄，關(guān)節(jié)面硬化，可見真空現(xiàn)象，嚴(yán)重時可見軟骨終板下骨化；DISH椎間盤不受累，間隙無變化，無椎體邊緣硬化和真空現(xiàn)象。

    DISH的治療旨在減輕癥狀，減少對關(guān)節(jié)功能的影響，延緩疾病的進展，其預(yù)后大多良好。值得注意的是對于慢性腰痛患者，應(yīng)結(jié)合年齡、性別、病史、癥狀、體征、實驗室檢查、X線表現(xiàn)綜合考慮診斷，對于一些少見病也應(yīng)予以鑒別，避免誤診及不必要的治療。

【參考文獻】
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作者：張亞萍，劉斌，李高玉，龔新石

作者單位：221006 徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院/徐州礦務(wù)集團總醫(yī)院風(fēng)濕免疫科