短暫性腦缺血發(fā)作進(jìn)展至腦梗死的多因素分析

作者：林海峰 陳湛愔 陳逢儉 陳文榮

作者單位：廣東省湛江中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 湛江 524000

【摘要】  目的 探討短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）進(jìn)展至腦梗死的各種危險(xiǎn)因素。方法 采用單因素分析、多元逐步Logistic回歸分析，比較51例TIA進(jìn)展至腦梗死患者與同期住院治療的50例未進(jìn)展至腦梗死的TIA患者在性別、年齡、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、卒中家族史、發(fā)作次數(shù)、吸煙史、飲酒史、高鹽飲食習(xí)慣、入院時(shí)高血壓（≥140/90 mmHg）及脈壓差（＜30 mmHg）、入院時(shí)空腹高血糖（＞7 mmoL/L）、膽固醇、甘油三酯、纖維蛋白原、入院時(shí)感染發(fā)熱、病變所累及的腦血管系統(tǒng)、神經(jīng)功能缺損程度、抑郁程度、頸動(dòng)脈斑塊有無(wú)差異。結(jié)果 高血壓病史、糖尿病史、頸動(dòng)脈斑塊、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、發(fā)作次數(shù)與TIA進(jìn)展至腦梗死關(guān)系密切。結(jié)論 TIA進(jìn)展至腦梗死可能是多種因素、多種機(jī)制共同作用的結(jié)果.

【關(guān)鍵詞】  短暫性腦缺血發(fā)作；腦梗死；危險(xiǎn)因素

　　短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA）后多數(shù)患者在預(yù)后和轉(zhuǎn)歸中自行停止發(fā)作，無(wú)持久的神經(jīng)功能缺損癥狀，但仍有部分患者終發(fā)生完全性腦卒中。有關(guān)TIA進(jìn)展至腦梗死的影響因素文獻(xiàn)報(bào)道較少，本文回顧性分析我院近5年來(lái)51例TIA進(jìn)展至腦梗死患者的病例資料，旨在探討TIA進(jìn)展至腦梗死的各種危險(xiǎn)因素，為預(yù)防TIA進(jìn)一步發(fā)展至腦梗死提供指導(dǎo)。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  我院2002～2007年收治的TIA進(jìn)展至腦梗死的患者共51例（進(jìn)展組），男32例，女19例，平均年齡（62.16±8.27）歲。隨機(jī)抽取同期住院的未進(jìn)展至腦梗死的TIA患者50例（對(duì)照組），男31例，女19例，平均年齡（63.18±8.10）歲。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，排除既往有可以引起混淆的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。òㄒ酝職埿宰渲校┘皣?yán)重的全身疾病如心肌梗死、心房纖顫、心衰、嚴(yán)重感染、肝臟或腎臟病患者。

　　1.2  方法  采集相關(guān)數(shù)據(jù)：①神經(jīng)功能缺損評(píng)分、發(fā)作次數(shù)、人口學(xué)資料、既往史、個(gè)人史 、家族史、現(xiàn)病史及入院時(shí)血壓、體溫、感染、抑郁程度。神經(jīng)功能缺損評(píng)分參照第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。抑郁評(píng)定采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分，≥16分為抑郁。②病人入院后檢測(cè)治療前血糖、膽固醇、甘油三酯、纖維蛋白原。

　　1.3  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  選擇年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、卒中家族史、風(fēng)心病史、房顫病史、高鹽飲食、TIA發(fā)作次數(shù)≥3次、吸煙、飲酒、入院時(shí)高血壓（≥140/90 mmHg）、脈壓（＜30 mmHg）、入院時(shí)高血糖（＞7 mmoL/L）、膽固醇、甘油三酯、纖維蛋白原、入院時(shí)感染發(fā)熱、病變所及腦血管系統(tǒng)、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、抑郁程度共21個(gè)因素為自變量，并給各變量賦值。采用SPSS10.0軟件，對(duì)單因素分析應(yīng)用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，并用多元逐步Logistic回歸分析來(lái)確定其影響程度。

　　2  結(jié)果

　　2.1  各相關(guān)因素的單因素分析  進(jìn)展組和對(duì)照組之間21個(gè)因素中有7個(gè)因素有顯著性差異（P＜0.05），包括TIA發(fā)作次數(shù)≥3、抑郁程度、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、感染發(fā)熱、高血壓病史、糖尿病史、頸動(dòng)脈斑塊為進(jìn)展組的相關(guān)因素（見表1）。

　　表1  影響TIA進(jìn)展至腦梗死的相關(guān)因素分析（略）

　　2.2  多因素多元逐步Logistic回歸分析  以21個(gè)因素中經(jīng)單因素分析具有顯著差異的7個(gè)因素為自變量，以TIA發(fā)病后有無(wú)進(jìn)展為腦梗死為因變量進(jìn)行多元逐步Logistic回歸分析得到優(yōu)模型(見表2)。結(jié)果顯示：①TIA進(jìn)展腦梗死是多種因素，多種機(jī)制共同作用的結(jié)果；②以a=0.05水平為界，抑郁、感染發(fā)熱在Logistic分析過程中成為不顯著因素而被剔除，后有顯著意義的5個(gè)因素根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)大小依次排列順序?yàn)椋篢IA發(fā)作次數(shù)≥3，神經(jīng)功能缺損評(píng)分、頸動(dòng)脈斑塊、高血壓病史、糖尿病病史。

　　表2  Logistic回歸預(yù)測(cè)模型參數(shù)（略）

　　3  討論
   
　　TIA被認(rèn)為是腦梗死的超級(jí)預(yù)警信號(hào)，TIA發(fā)生后1年內(nèi)腦梗死發(fā)生的機(jī)率大，美國(guó)和德國(guó)兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)1年內(nèi)腦梗死的發(fā)生率分別是6.6%和5.19%〔1〕。我國(guó)王新德教授對(duì)72例患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)3.5年的隨訪，腦梗死的發(fā)生率65.7%，1年發(fā)生率2.6%〔2〕。近年美國(guó)一項(xiàng)多中心大樣本TIA短期預(yù)后的研究結(jié)果顯示：10.5%（180/1707）的患者在TIA發(fā)生后90 d內(nèi)發(fā)生腦梗死〔3〕。
   
　　本研究表明TIA進(jìn)展至腦梗死的患者在糖尿病病史、高血壓病史、TIA發(fā)作次數(shù)≥3、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、頸動(dòng)脈斑塊與未進(jìn)展至腦梗死的患者有明顯差異。高血糖是腦血管病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，高血糖促進(jìn)氧化，產(chǎn)生氧自由基，可抑制人體內(nèi)皮細(xì)胞DNA合成，損害內(nèi)皮屏障，引起血管壁的損害，誘導(dǎo)腦梗死的發(fā)生。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外的學(xué)者報(bào)道在超負(fù)荷血糖的條件下，機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）的表達(dá)及血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）的含量增加，并引起廣泛的微血管損傷，而導(dǎo)致糖尿病腦梗死的發(fā)生。而超負(fù)荷血糖條件下腦組織缺血反過來(lái)進(jìn)一步促進(jìn)ICAM-1的表達(dá)，這樣就形成了一個(gè)惡性循環(huán)，終導(dǎo)致更嚴(yán)重缺血性腦血管病的發(fā)生，這可能是糖尿病導(dǎo)致TIA進(jìn)展至腦梗死的機(jī)制之一〔4，5〕。還有研究證實(shí)，2型糖尿病患者出現(xiàn)胰島素抵抗，可能影響組織型纖溶酶原激活物(t-PA)的合成和釋放，抑制纖溶作用，進(jìn)而加重缺血后神經(jīng)功能的惡化。伴高血糖的腦梗死患者血中胰島素水平增加，是胰腺對(duì)高血糖的應(yīng)激反應(yīng)，有利于降低血糖和疾病的恢復(fù)〔6〕。因此對(duì)伴高血糖的TIA患者適當(dāng)加用胰島素控制血糖，對(duì)腦梗死的恢復(fù)是有益的。
   
　　高血壓病史是進(jìn)展組患者的另一主要危險(xiǎn)因素，本研究表明進(jìn)展組患者合并高血壓病史明顯大于對(duì)照組。有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病后36 h收縮壓每增加2.5 kPa，缺血性腦卒中進(jìn)展的危險(xiǎn)性下降0.66，早期血壓下降是肢體癱瘓癥狀加重的重要原因〔7〕。有研究結(jié)果表明進(jìn)展組顱內(nèi)外血管狹窄明顯高于對(duì)照組，主要為大腦中動(dòng)脈水平段或頸內(nèi)動(dòng)脈末端狹窄，因此認(rèn)為疾病進(jìn)展的主要原因與高血壓所致大血管狹窄有關(guān)，而大血管變窄可導(dǎo)致狹窄遠(yuǎn)端血流灌注減低，在側(cè)枝循環(huán)不良的部位發(fā)生梗死，故有些患者盡管血壓很高，但血壓略有下降癥狀即加重，尤其脈壓小的患者血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制加重了半暗帶區(qū)血供，進(jìn)一步發(fā)展至腦梗死〔8〕。故在TIA發(fā)病期間，應(yīng)慎用降壓藥，以免造成低灌注使病情加重進(jìn)展至腦梗死。本研究進(jìn)展組的51例患者有8例合并頸動(dòng)脈斑塊，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示頸動(dòng)脈斑塊也是TIA進(jìn)展至腦梗死的重要危險(xiǎn)因素。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：TIA患者動(dòng)脈狹窄可達(dá)51%〔9〕。TIA主要是微栓塞和腦血管痙攣引起，而兩者可能均與頸動(dòng)脈斑塊有關(guān)，引起TIA的微栓子主要來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄處的附壁血栓和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脫落。另外腦動(dòng)脈斑塊造成的血管狹窄還可形成血管渦流，刺激血管壁發(fā)生血管痙攣而導(dǎo)致TIA，如果頻繁的微栓子脫落或較大栓子脫落將使TIA進(jìn)一步發(fā)展為腦梗死，故有TIA病史患者應(yīng)進(jìn)行腦動(dòng)脈影像學(xué)等檢查如經(jīng)顱多普勒、頸動(dòng)脈彩超、腦血管造影以明確血管病變的范圍和程度，必要時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療，清除動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，減少發(fā)展至腦梗死的可能。短期內(nèi)連續(xù)發(fā)作即24 h發(fā)作2次以上或72 h發(fā)作3次以上，2次發(fā)作間神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀消失或基本消失符合增強(qiáng)型TIA的患者在進(jìn)展組有21例，對(duì)照組有2例，兩組差異極為顯著。有人將逐漸增強(qiáng)型TIA命名為內(nèi)囊預(yù)警綜合征（warnning syndrome），并指出該類型患者有較高的早期腦卒中發(fā)生率〔10〕。本文結(jié)果也支持此觀點(diǎn)。入院時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分進(jìn)展組高于對(duì)照組，Logistic回歸分析顯示該因素進(jìn)入回歸模型，故神經(jīng)功能缺損評(píng)分可作為近期易發(fā)展為腦梗死的判斷條件之一。
   
　　本研究提示，TIA發(fā)作次數(shù)≥3，入院時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分高，頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊，高血壓病史、糖尿病史是TIA進(jìn)展至腦梗死的危險(xiǎn)因素，同時(shí)存在時(shí)患嚴(yán)重腦血管病變的可能性也越大，從而直接對(duì)其短期預(yù)后產(chǎn)生影響。危險(xiǎn)因素持續(xù)存在、缺血癥狀頻繁發(fā)作、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)反映了產(chǎn)生微栓子病灶的活動(dòng)性較強(qiáng)或血流動(dòng)力學(xué)障礙嚴(yán)重，如在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)未得到有效糾正，則發(fā)展至腦梗死的危險(xiǎn)性也相應(yīng)增高。綜上所述，我們認(rèn)為早期積極治療高血壓、糖尿病、頸動(dòng)脈斑塊，進(jìn)行一級(jí)預(yù)防工作，對(duì)于有效預(yù)防TIA發(fā)作和預(yù)防已發(fā)作的TIA進(jìn)展至腦梗死具有重要價(jià)值。

【參考文獻(xiàn)】
  　　1 Hankey GJ，Slattery JM，Warlow CP.Transient ischaemic attacks:which patients are at high (and low) risk of serious vascular events〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1992；5(8):640-52.

　　2 龔 濤，王新德.72例短暫性腦缺血發(fā)作患者第四次長(zhǎng)期隨訪〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2001；20(2):85-8.

　　3 Johnston SC，Gress DR，Browner WS，et al.Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA〔J〕.JAMA，2000；284(22):2901-6.

　　4 Carberg B,Asplund K,Hagge E.Factor influencing admission blood pressure levels in acute stroke〔J〕.Stroke,1991；22(4):57.

　　5 王洪新，韓仲巖.高血壓、糖尿病與進(jìn)展性腦卒中的相關(guān)研究〔J〕.卒中與神經(jīng)疾病雜志，2002；9（6）：364-5.

　　6 邊連防，王振才，吳海英，等.腦梗死后激素水平及血糖升高的機(jī)制探討〔J〕.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2001；21（11）:663-4.

　　7 Gadre E,Lassen NA.Apoplexy with rapidly deteriorating symptoms stroke in progression.Hemodynamic and clinical aspect〔J〕.Ugeskr Laeger,1995；157:4234.

　　8 劉俊艷，董玉娟，李 娜，等.進(jìn)展性卒中的相關(guān)性研究〔J〕.腦與神經(jīng)疾病,2001；9(9):146-8.

　　9 Crepo M，Melo T，Iveira V,et al.Clustering transient ischemic attack〔J〕.Cerebrovasc Dis， 1993;3:213-220.

　　10 Donnan GA，Bladin PF.Not all TIAs are equal〔J〕.Neurology,1998；38(10):1659.