【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡下括約肌切除術(shù)
Value of endoscopic sphincterotomy and endoscopic nasobiliary drainage before laparoscopic cholecystectomy
【Abstract】 AIM: To evaluate the application value of endoscopic sphincterotomy (EST) and endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) before laparoscopic cholecystectomy (LC). METHODS: Twentyseven cases of EST were performed before LC. RESULTS: Fortyfive blocks of bile ducts stones were taken out from 25 cases and the success rate was 92.25%. After EST, 1 case had the complication of mild acute pancreas inflammation and LC was performed after treatment. Two cases failed, in one of which the length of the narrow bile ducts was more than 2cm and in the other the lead could not pass. The success rate of LC was and the average hospital stay time was （8±3）d. CONCLUSION: The combined use of EST and ENBD before LC is of good value in treating gall bladder stones with common bile duct stones.
【Keyworks】 endoscopic sphincterotomy, endoscopic nasobiliary drainage, cholecystectomy, laparoscopic
【摘要】 目的： 探討內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（EST）和內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）聯(lián)合應(yīng)用在
腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）前的應(yīng)用價值. 方法： 合并膽總管結(jié)石患者27例先行ERCP證實膽總管結(jié)石后行EST，用取石囊、取石籃、碎石器等器械取出膽總管結(jié)石，并留置ENBD管. 1~3 d后行LC術(shù). 結(jié)果： 有25例患者共取出膽總管結(jié)石45枚，取石成功率93%，另2例未成功，其中1例膽總管狹窄段大于2 cm，另一例結(jié)石嵌頓，導絲無法通過. 1例EST后合并輕度急性胰腺炎，經(jīng)積極治療后仍行LC術(shù)，LC成功率，25例患者平均住院時間（8±3） d. 結(jié)論： LC術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用EST，ENBD微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石具有良好的應(yīng)用價值.
【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡下括約肌切除術(shù)；內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)；膽囊切除術(shù)，腹
腔鏡 0引言
腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)對合并膽總管結(jié)石的膽囊結(jié)石患者，仍難以單獨解決問題［1］. 為更好的開展LC，我院自2003/200年對27例合并膽總管結(jié)石的患者先行內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy, EST)和內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)后再行LC，取得了良好的效果.
1材料和方法
1.1材料
合并膽總管結(jié)石患者27（男9，女18）例，平均年齡58.3（24~81）歲，病史3 d~21 a，BUS,CT或MRCP證實為膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，其中25例合并慢性膽囊炎，2例合并急性結(jié)石性膽囊炎，1例合并輕度黃疸，5例合并慢性膽囊炎. 單發(fā)膽總管結(jié)石20例，多發(fā)7例，其中3枚以上者2例，多的1例有5枚結(jié)石. 結(jié)石直徑0.3~2.5 cm，其中直徑大于1.0 cm者7例，大于1.5 cm者2例. Olympus TJF200型電子
十二指腸鏡、各型造影
導管、
斑馬導絲、乳頭切開刀、UES20型高頻電源、取石
氣管導管、BM4Q型碎石器、取石籃、ENBD導管、Wolf三晶片電視腹腔鏡，強生300超聲刀、
氬氣刀. 慶大霉素針8~16萬U混入造影劑中. 造影劑為300 g/L復(fù)方泛影葡胺.
1.2方法
術(shù)前禁食6~8 h，常規(guī)術(shù)前準備，im安定10 mg，杜冷丁100 mg，iv咪達唑倫10 mg，常規(guī)保留1路液體，持續(xù)吸氧3 L/min，持續(xù)監(jiān)護；患者俯臥位或左側(cè)臥位，內(nèi)鏡插至十二指腸降段并將內(nèi)鏡拉直后，擺正乳頭位置，經(jīng)主乳頭開口
插管行徑十二指腸乳頭膽道造影（ERCP），顯影后拍X線片2~4幅，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石后，再次確認結(jié)石數(shù)目和位置，了解膽總管是否狹窄；若無明顯狹窄，插入乳頭切開刀導管，刀絲對準乳頭11點處，插入導管一般不超過刀絲全長的1/3，取混合電流，切割指數(shù)2.5，間斷放電，見切割處組織發(fā)白，出現(xiàn)火花而裂開，查看無明顯出血時，插入取石器械，對小于1.0 cm的結(jié)石直接用取石籃取出；對大于1.0 cm的結(jié)石先用碎石器將結(jié)石粉碎后再用取石籃或取石氣囊取出. 再次造影確認取石干凈后插入ENBD管，在退出十二指腸鏡的同時，將導管向前輕輕推進并留在膽管內(nèi)，其遠端由鼻孔引出，視具體情況與當日或EST后1~3 d行LC，抗生素水溶液間斷經(jīng)ENBD管沖洗膽管.
2結(jié)果
膽系顯影26例，1例因結(jié)石嵌頓，致插管失敗，成功率97%. 其中25例均先行ERCP造影，證實結(jié)石情況后行EST. 綜合應(yīng)用取石籃、取
石鉗、取石氣囊、碎石器等器械取出膽總管結(jié)石，并留置ENBD管. 18例在1 d后行LC，7例3 d后行LC，2例合并急性膽囊炎者當天行LC，ENBD在LC術(shù)后3 d拔出，全部25例患者均于LC術(shù)后3~5 d出院；2例EST失敗，1例為膽總管下段狹窄超過2 cm，另1例因結(jié)石嵌頓，導絲無法通過，均改行開腹手術(shù). 25例EST病例共取出結(jié)石45枚，取石成功率93%. 僅1例出現(xiàn)輕度急性胰腺炎，經(jīng)抗炎、解痙、止痛及對癥處理后好轉(zhuǎn)，3 d后行LC術(shù). 全組未出現(xiàn)出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥. LC手術(shù)順利，無明顯并發(fā)癥. 全組并發(fā)癥發(fā)生率4%.
3討論
3.1LC術(shù)前EST，ENBD的適應(yīng)證盡管EST，ENBD比較安全，效果確切，技術(shù)成熟，但其本身也有一定的并發(fā)癥，且并非所有膽囊結(jié)石患者都合并膽總管結(jié)石，據(jù)報道，其發(fā)生率約10%~14%［2］，所以不是所有的LC患者術(shù)前都需要做EST及ENBD. 根據(jù)Cotton［3］建議和我們的體會，提出以下適應(yīng)證： ① 術(shù)前經(jīng)BUS，CT或MRCP檢查確診或懷疑有膽總管結(jié)石者；② 雖未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，但膽總管直徑＞0.8 cm者；③ 既往有黃疸病史或目前有黃疸者；④ 有肝功能異?；駻KP，RGT升高者；⑤ 合并膽源性胰腺炎者. 具備以上一條或一條以上者，LC前均應(yīng)行EST及ENBD.
